+54(11)5031-0058 - Junín 1063 - CABA - Argentina 

Debilidad Asociada al Paciente Crítico

Autor: Dra. Matilde Abudara - 2014

 

Introducción

La evolución hacia la medicina de alta complejidad ha llevado a que cada vez más número de pacientes se beneficien de unidades de tratamiento intensivo (UTI), éste avance trae aparejado nuevas patologías.

En 1984 Bolton et al., publica por primera vez una entidad clínica llamada Debilidad asociada al Paciente Crítico (DAPC). Se describió en pacientes internados en UTI que presentaban debilidad muscular a predominio distal que dificultaba la retirada de Asistencia Respiratoria Mecánica y conducía a mayor morbimortalidad. Dos años después se publica el primer caso en un paciente pediátrico.

Actualmente se habla de dos patologías que se pueden presentar en forma separada o superpuestas. Una de ellas es la Polineuropatía del Paciente Crítico (PPC) y la otra Miopatía del Paciente Crítico (MPC). La incidencia reportada varía entre un 25 a un 50%. En el área pediátrica existe poca evidencia aún sobre ésta patología variando entre el 1,7 al 22,8%. Las variaciones en la incidencia reportada en los pacientes pediátricos pueden deberse a diversos factores entre ellos la dificultad del diagnóstico clínico, la baja tasa de sospecha o la dificultad al acceso de los estudios complementarios que confirmen el diagnóstico, aunque en los últimos años los avances en los conocimientos sobre estas patologías han llevado a un mejor diagnóstico de las mismas.

Se postulan como factores de riesgo3 de DAPC a la sepsis, la falla multiorgánica, los glucocorticoides, la hiperglucemia, la inmovilización prolongada, los bloqueantes musculares, los aminoglucósidos, entre otros. Y como factores protectores para evitar  su desarrollo la movilización precoz, la interrupción diaria de la sedación, el control eficaz de la sepsis, el control estricto de las hiperglucemias, entre los más importantes.

En Agosto de 2013 ingresa en Sala de Pediatría un paciente procedente de UTI con diagnóstico de DAPC. Presentaba hipotonía generalizada a predominio proximal, hiporreflexia, succión débil que dificultaba su alimentación por vía oral, sin otras alteraciones.

El objetivo de éste trabajo es realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre la incidencia, factores de riesgo, factores protectores, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de ésta patología y en base a ella analizar el diagnóstico, manejo y la evolución del paciente caso intentando identificar mejoras en las prácticas realizadas entendiendo que los pediatras en sala de internación son los primeros proveedores de atención médica fuera de la UTI y forman parte de los cuidados progresivos que deben suministrarse para un paciente que requirió cuidados críticos.

Material y Método

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bibliotecas virtuales, principalmente en PUBMED y LILACS buscando artículos relevantes de los últimos 10 años; utilizando las siguientes palabras claves: Debilidad asociado al paciente critico, Polineuropatía, paciente crítico, ICUAW, CIM, CIP, weakness. Se consideraron artículos en español e inglés, tanto de adultos como de pediatría. La selección se realizó en base a la disponibilidad de los mismos.

Caso Clínico

Paciente varón de 5 meses de edad con desarrollo madurativo acorde a edad corregida (EC: 3 meses y 2 sem.). RNPT (34 sem.) de PAEG (2,260 kg) con 2 internaciones previas (Neonatología para recuperación nutricional y Sme. Bronquiolítico a los 2 meses).

Ingresa a Sala de Pediatría procedente de UTI con diagnóstico de DAPC. Al examen físico se hallaba en buen estado general, clínica y hemodinámicamente compensado; afebril; eupneico y eucárdico, en suficiencia cardiorespiratoria.

En su aspecto neurológico se hallaba: vigil, reactivo y conectado con el medio, sin alteración de la conciencia, no impresionaba signo de foco motor ni meníngeo, pupilas conectadas y reactivas, Glasgow 15/15, fontanela anterior normotensa. Los pares craneales se hallaban conservados.

En la evaluación del área motora presentaba debilidad muscular a predominio axial, masa muscular conservada, hipotonía generalizada también a predominio axial, flaccidez sin sostén cefálico ni sedestación, hiporreflexia y reflejos primitivos: moro completo y simétrico, prensión palmar y plantar conservada, cabeza en línea media. El área sensitiva impresionaba conservada y no presentaba signos cerebelosos ni movimientos anormales. Se observaba succión débil con mala actitud a la vía oral, por lo que el paciente era alimentado por medio de sonda nasogástrica. Sin otros datos positivos al examen físico.

El paciente había permanecido 35 días totales internado en UTI, donde había ingresado presentando Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) a Virus Sincicial Respiratorio, por lo que se colocó en asistencia ventilatoria mecánica (AVM), con apoyo de drogas vasoactivas y bajo tratamiento antibiótico con Ceftriaxone y Claritromicina. Presenta una evolución favorable hasta que en su 12ª día de internación se descompensa presentando Shock Séptico, requiriendo inotrópicos, con diagnóstico de Neumonía asociada al respirador con rescate de Pseudomona e infección asociada a catéter con rescate en hemocultivos de AcinetobacterBaumanii; cumple tratamiento antibiótico con Piperacilina-Tazobactam, Amikacina (5 días) y Vancomicina con buena evolución posterior.

Recibe 12 días con Corticoides a dosis anti estrés y luego descenso. Posteriormente se realiza Prueba de Estimulación del Eje Suprarrenal que informa indemnidad del mismo.

Durante los 12 días en AVM recibe sedoanalgesia con goteo continuo de Fentanilo y Midazolam (dosis máxima recibida 6gammas/kg /h y 0,3 mg/kg /h), que se destetan según protocolo con Metadona y Lorazepam. Recibe como coadyuvante de la sedoanalgesiaClonidina. Durante la infección asociada al cuidado hospitalario se indica bloqueo neuromuscular recibiendo Vecuronio por 48 hs y posteriormente, Pancuronio por 48 hs adicionales.

Posterior a la extubación y en descenso de seudoanalgesia es evaluado con sospecha clínica de DAPC. Se realiza IC con Neuróloga Infantil quien confirma el diagnóstico iniciando Asistencia Kinesio-Motora (AKM) el día posterior a la extubación.

En Sala de Pediatría evolucionó favorablemente, por su regular actitud a la succión se alimentó por Sonda Nasogástrica logrando incrementar el aporte por vía oral paulatinamente. Fue dado de alta con SNG y continuó seguimiento por Hospital de Día hasta que logró alimentarse por vía oral. Durante su internación y posterior a ella mantuvo seguimiento en AKM constatándose semana a semana recuperación de fuerza, tono, motilidad. Dos meses después de la externación luego de realizar Estimulación Temprana y AKM periódicamente es evaluado en Control de Salud en Consultorio Docente constatándose que la recuperación motora es acorde al desarrollo madurativo de su edad.

Discusión

Se han descripto tres entidades clínicas diferentes asociadas a DAPC: la polineuropatía, la miopatía y por último, la polineuromiopatía cuando las entidades anteriores se superponen. Clínicamente son difíciles de diferenciar. La Polineuropatía del Paciente Crítico (PPC) se define como una neuropatía motora axonal aguda arrefléxica que aparece durante el tratamiento de pacientes críticos y se autolimita una vez que la enfermedad de base ha sido resuelta. La Miopatía del Paciente Crítico (MPC) se define como una tetraparesia fláccida de inicio agudo en pacientes críticos y puede ser mixta (proximal y distal) o más frecuentemente proximal también de curso autolimitado. El tono muscular se encuentra disminuido y aquí también los reflejos pueden estar abolidos o ausentes según el grado de debilidad muscular. Se ha visto que MPC ocurre más frecuentemente y su presentación se asocia con mejor éxito en la recuperación5. (NEJM)

En ambas entidades el diagnóstico se hace evidente porque el paciente suele fallar en el retiro de la ventilación mecánica sin una causa pulmonar que lo explique.9,10,14

La incidencia de éstas patologías varía según las fuentes de búsqueda, pero se sabe que en adultos la presentación varía entre un 25 a un 50% de los pacientes internados en UTI. Esta gran diferencia en los reportes se podría explicar por el subdiagnóstico, la falta de reporte de la patología, el fallecimiento de los pacientes antes de recuperar la conciencia o la dificultad de acceso a estudios complementarios que confirmen el diagnóstico. El diagnóstico clínico con tests de evaluación muscular en estos pacientes es dificultoso porque presentan lesiones graves, se encuentran en coma o con delirio y el rédito diagnostico es mayor fuera de la UCI en una Sala de Internación cuando los pacientes son más colaboradores16.

En pacientes pediátricos el diagnostico es mas difícil a menor edad del mismo, puesto que son menos colaboradores3. En la población pediátrica los estudios son escasos. En una reciente revisión publicada en el IndianJournal of CriticalCare Medicine10 se reúnen 44 casos pediátricos descriptos en distintos estudios, la mayor parte de ellos retrospectivos o reporte de casos.Solo uno de estos estudios es prospectivo. En dicho estudio publicado por Banwell y colaboradores12 sobre una población estudiada de 830 pacientes admitidos en una UTI en Canadá en el plazo de un año se describen 14 casos de DACP, lo que da una incidencia de 1,7%11. Otro estudio observacional realizado en Irán reporta una incidencia del 22.8 %8.

Con respecto a la fisiopatogenia por la frecuente asociación entre Miopatía y Polineuropatía se sospecha que las mismas están en íntima relación. Se reconoce en ambas alteraciones en la microcirculación asociadas a la sepsis que tienen como órgano blanco los nervios periféricos y los músculos.

En la Polineuropatía del Paciente Crítico (PPC) se podría explicar el daño neuronal a través de la expresión aumentada de moléculas de E-Selectina en el endotelio vascular de los nervios periféricos, producidos por estados hipercatabólicos, lo que activaría la llegada de leucocitos al espacio endoneural asociado a la producción local de citokinas inflamatorias6,10. Se produciría una ruptura de la barrera endoneural y aumento de la permeabilidad microvascular conllevando al edema endoneural y produciendo hipoxia celular. Asociado a este edema se producirían también fenómenos metabólicos relacionados con la hipoalbuminemia e hiperglucemia. En resumen la degeneración axonal primaria seria el resultado de un déficit en el aporte de energía por mal utilización de la glucosa, aumento de la permeabilidad capilar con paso de factores neurotóxicos  y activación de cascadas inflamatorias promovidas por el estado séptico del paciente que tendría como órgano blanco el nervio motor6,10.

En la Miopatía del Paciente Crítico (MPC) el fenómeno es no menos complejo e incluye inhibición de la síntesis y aumento del catabolismo proteico asociado a disfunción mitocondrial. Los estados sépticos alterarían el manejo intracelular de Calcio en las células musculares activando vías proteolíticas implicando el sistema Ubiquitina-Proteasoma (UPS) y Calpaína-Calcio depte. produciendo catabolismo proteico. También se vieron alteraciones en Canales de Sodio que afectarían directamente el Potencial de Acción de la célula y a través de este producirían alteraciones en la contracción muscular. A su vez también se observó una alteración en la producción de Óxido Nítrico que afectaría el potencial en reposo de los miocitos. La disfunción mitocondrial contribuiría en última instancia a un aumento en la producción de radicales libres. Todas las anteriores alteraciones conducirían a una fatiga de la célula muscular con menor producción y/o deficiente utilización de la energía.

La bibliografía está en continua revisión con respecto a los factores de riesgo10,11.

Dentro de los más aceptados se postula que la sepsis, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la falla multiorgánica son factores de riesgo comunes para el desarrollo de DAPC al producir inflamación sistémica y estados hipercatabólicos.

En el año 2012 un ensayo clínico realizado en Irán8 por Bilan y colaboradores, postula como factor de riesgo independiente en población pediátrica la hiperglucemia; al revelar que la incidencia de DAPC en pacientes sin control de la glucemia aumentaba al 70%, en comparación con aquellos pacientes con control estricto de la glucemia donde la presentación era del 40%. La hiperglucemia también se asocia a mayor morbimortalidad infantil por aumento del tiempo de internación, del requerimiento de inotrópicos y del tiempo de AVM9.

La administración de glucocorticoides fue uno de los primeros factores de riesgo descriptos por Jonghe et al13. asociado a DAPC, al producir miotoxicidad. Actualmente los estudios son controversiales, la mayoría de las publicaciones sugiere utilizarlos en menor tiempo y dosis posibles. Aún así, otros estudios, los plantean como factor protector6.

La utilización de bloqueantes neuromusculares produciría alteraciones en la placa neuromuscular, con mayor riesgo de DAPC.

Otros estudios han propuesto como variables: sexo femenino6 (por menor cantidad de masa muscular lo que supondría mayor vulnerabilidad), severidad del cuadro clínico (por mayor tiempo de inmovilización y mayor cantidad de drogas usadas), duración de la disfunción orgánica (se sabe que la pérdida de fuerza muscular y las alteraciones celulares comienzan entre horas a días del inicio de la ventilación mecánica), falla renal (podría explicarse por menor depuración de sustancias neuro y miotóxicas), hipoalbuminemia, administración de aminoglucósidos4, infecciones por Bacterias Gram Negativas4 y trasplantes de órganos3.

Los factores protectores para disminuir la aparición de esta patología o mejorar el pronóstico una vez que está instalada están en permanente revisión, se estaría produciendo un cambio en la cultura médica en el manejo de estos pacientes. 

La interrupción diaria de la sedación6 se vio que disminuye el tiempo de permanencia en el respirador en población pediátrica y la aparición de delirio en la población adulta6.

El control eficaz de la hiperglucemia y el uso apropiado de aquellas drogas que produzcan neurotoxicidad o miopatía.

La movilización temprana de los pacientes una vez estables hemodinámicamente ha demostrado menor tiempo de AVM y mejor recuperación motora post UTI17. Con la utilización de aparatos acondicionados como el Cycloergometro (una bicicleta estática que permite al paciente recibir ejercicio físico pasivo asistido) o con AKM. También la Estimulación Eléctrica Neuromuscular para disminuir el grado de atrofia.Estas terapias se plantean en pacientes aun bajo sedación o con requerimientos de ventilación mínimos.

El diagnóstico clínico entre PPC y MPC no es fácilmente diferenciable. Presentan debilidad simétrica a predominio de miembros inferiores con mayor compromiso axial (a nivel de las uniones neuromusculares) o una debilidad muscular generalizada que simula una cuadriplejía fláccida arreflexica6.

Habitualmente se sospecha una vez que el paciente está listo para ser extubado y falla en el retiro del respirador, con su enfermedad de base ya resuelta (se ha observado denervación activa de diafragma, nervios frénicos, intercostales y otros músculos accesorios). 

El compromiso sensitivo es excepcional y obligar a descartar otros diagnósticos.

Los Reflejos Osteotendinosos (ROT) pueden estar abolidos, disminuidos, normales o incluso exaltados. Los Pares Craneales suelen están respetados.

El interrogatorio en estos pacientes es dificultoso puesto que se encuentran bajo sedación, pero en aquellos despiertos y colaboradores se están evaluando escalas para determinar el grado de debilidad y poder aumentar el rédito diagnóstico a través de la clínica, las búsquedas recomiendan el score de evaluación muscular: Medical Research Council (MRC)6,10.

Dentro de los Exámenes Complementarios el electromiograma (EMG) muestra injuria en las primeras 72 hs del inicio de la sepsis, dichas alteraciones pueden ser previas a la clínica; también permite acompañar la recuperación de los pacientes mostrando la mejoría en las fibras alteradas. Los hallazgos son consistentes con una polineuropatía motora axonal con reducción de amplitudes motoras y sensitivas, relativa preservación de las velocidades de conducción y en cuadros más graves se observa también signos de denervación. Como contrapartida es un método cruento, requiere de la colaboración del paciente y puede producir resultados erróneos por edema tisular.

El EMG no puede diferenciar entre PPC y MPC frecuentemente, para poder hacer la distinción deben realizarse Biopsias Musculares. La histopatología refleja pérdida selectiva de filamentos gruesos en el músculo (pérdida de miosina) y en casos más graves (miopatía necrotizante) necrosis de las fibras que se acompañan de CPK aumentada.

En 2013 Grimm et al1. publica un artículo donde investigó el uso de Ecografía de Partes Blandas para evaluación de DAPC, resulta interesante que por medio del Ultrasonido se puede diagnosticar por cambios en la ecogenicidad alteraciones tempranas musculares en el curso de las sepsis así como también la presencia de fasciculaciones musculares en las evoluciones más tardías. Surge interesante como alternativa antes de exponer al paciente a exámenes complementarios cruentos como EMG o Biopsias.

Finalmente el diagnóstico no puede realizarse sin haber descartado previamente los Diagnósticos Diferenciales. Entre los que se encuentran lesiones cerebrales y espinales, patologías preexistentes de nervios, músculos o de la placa neuromuscular. Y demás patologías que afecten al Sistema Nervioso Central directa o indirectamente como Sme. Guillain Barre, crisis miasténicas, descompensaciones metabólicas, botulismo, intoxicación por organofosforados y farmacodermias entre otras.

Dado que aún no existe un Gold Standard para diagnosticar DAPC, un alto grado de sospecha clínica previo sumado al descarte de patologías alternativas, sería suficiente para poder realizar el diagnóstico de la enfermedad en la población pediátrica.6,10

No existe tratamiento específico que permita prevenir o detener el curso de la enfermedad, la bibliografía revela que intervenciones nutricionales, terapias antioxidantes, hormonas e inmunoglobulinas no han dado resultados concluyente 10.

La mayor parte de las recomendaciones coinciden en la prevención, el control eficaz de la sepsis y SIRS, el uso racional de fármacos que afecten la transmisión neuromuscular como bloqueantes neuromusculares, el uso apropiado de corticoides, el control estricto de la hiperglucemia, la interrupción diaria de sedación y la AKM que está fuertemente validada por la mayoría de los estudios junto con la movilización precoz. 

Con respecto al Pronóstico, en adultos los estudios revelan que la limitación funcional se presenta hasta en un 65% de los pacientes luego de la externación6, en la población pediátrica no hay estudios aún sobre secuelas a largo plazo. 

La recuperación o mejora se presenta en semanas o meses, frecuentemente asociada a la gravedad del cuadro clínico inicial y al tiempo de permanencia bajo sedación. Diferentes estudios revelan que la AKM de inicio temprano en las unidades de terapia intensiva se correlacionaría con una evolución más acortada de la patología y una recuperación más eficaz17.

Conclusiones

La incidencia de DAPC reportada es baja aunque la incidencia real del fenómeno puede estar subvalorada. DAPC es un diagnóstico que debe ser sospechado en pacientes internados en terapias intensivas que presenten factores de riesgo (sepsis, hiperglucemia, glucocorticoides a altas dosis, bloqueantes neuromusculares entre los principales). Existe un cambio de paradigma en el manejo de los pacientes en UTI y en los cuidados progresivos de estos pacientes que implica una disminución en la exposición a los factores de riesgo y movilidad precoz para poder mejorar la sobrevida.

La detección temprana es crucial para mejorar la recuperación de los pacientes. Los estudios diagnósticos no han sido validados aún por lo que la sospecha clínica es el primer paso. 

Evaluando el caso presentado nuestro paciente presentaba clínica compatible con DAPC,  varios de los denominados factores de riesgo: sepsis y shock séptico con falla multiorgánica, uso de glucocorticoides, de bloqueantes musculares, de aminoglucósidos e infección por Gram (-)  aunque no presentó hiperglucemias.

Una vez estabilizado hemodinámicamente se le indicaron interrupciones diarias de la analgesia y AKM. Falló en la retirada de AVM por lo que requirió ventilación no invasiva, con buena evolución posterior. 

En Sala de Internación el tratamiento se centró en la Estimulación Motora lo que continuó posteriormente en forma ambulatoria hasta la recuperación ad integrum.

Concluyendo creemos que el rol del Pediatra de Sala de Internación adopta una nueva función en el marco de los cuidados progresivos tanto para detectar los factores de riesgo asociados como para brindar los factores protectores de manera de posibilitar una recuperación más rápida y eficaz .

Referencias:

Muscle ultrasound for early assessment of critical illness neuromyopathy in severe sepsis. Grimm A, Teschner U, Porzelius C, Ludewig K, Zielske J, Witte OW, Brunkhorst FM, Axer H. Critical Care. 2013 Oct 7;17(5):R227.

Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric intensive care: A review. Williams S1, Horrocks IA, Ouvrier RA, Gillis J, Ryan MM. PediatricCriticCareMed. 2007 Jan;8(1):18-22.

Muscle weakness in critically ill children. B.L. Banwell, MD; R.J. Mildner, MD; A.C. Hassall, MSc; L.E. Becker, MD; J. Vajsar, MD; and S.D. Shemie, MD. Neurology 2003; 61:1779–1782.

Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit.Nanas S1, Kritikos K, Angelopoulos E, Siafaka A, Tsikriki S, Poriazi M, Kanaloupiti D, Kontogeorgi M, Pratikaki M, Zervakis D, Routsi C, Roussos C. ActaNeurol Scand. 2008 Sep;118(3):175-81. 

Long-term neuromuscular sequelae of critical illness. Semmler A, Okulla T, Kaiser M, Seifert B, Heneka MT. J Neurol. 2013 Jan; 260(1):151-7. 

ICU-Acquired Weakness and Recovery from Critical Illness. John P. Kress, M.D., and Jesse B. Hall, M.D. New England Journal of Medicine 2014; 370:1626-1635

Polyneuropathy in critically ill patients. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984.

Therapeutic Effect of Insulin in Reducing Critical Illness; Polyneuropathy and Myopathy in the Pediatric Intensive Care Unit. Bilan N, Sadegvand, Ranjbar Sh. Iran J Child Neurol 2012; 6(3): 9-13.

Hyperglycemia in critically ill children. Patki VK, Chougule SB. Indian J Crit Care Med 2014;18:8-13.

Intensive care unit acquired weakness in children: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Kukreti V, Shamim M, Khilnani P. Indian Journal Critical Care Med. 2014;18:95-101.

Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric intensive care: A review. Williams S, Horrocks I., Ouvrier R, Gillis J, Ryan M. Pediatric Critic Care Med. 2007 Jan;8(1):18-22

Muscle weakness in critically ill children. Banwell BL1, Mildner RJ, Hassall AC, Becker LE, Vajsar J, Shemie SD. Neurology. 2003 Dec 23;61(12):1779-82.

Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study JAMA. De Jonghe B1, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, Cerf C, Renaud E, Mesrati F, Carlet J, Raphaël JC, Outin H, Bastuji-Garin S. 2002 Dec 11;288(22):2859-67.

Electrical activity of the diaphragm during extubation readiness testing in critically ill children Gerhard K. Wolf, MD; Brian K. Walsh, RRT; Michael L. Green, MD; John H. Arnold, MD. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 6

Critical illness polyneuropathy: Risk factors and clinical consequences. A cohortstudy in septicpatients. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, García-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, Barrero-Almodóvar A, et al. Intensive Care Med. 2001;27:1288–96.

Manual muscle strength testing of critically ill patients: feasibility and interobserver agreement. Hough et al. Critical Care 2011, 15:R43

Early Physical Rehabilitation in the ICU: A Review for the Neurohospitalist. Mendez-Tellez PA1, Nusr R, Feldman D, Needham DM. Neurohospitalist. 2012 Jul;2(3):96-105.

Descargar artículo

¿Dónde estamos?