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Breves consideraciones sobre el tratamiento fibrinolítico con rtPA en el ACV isquémico agudo.

Figura 1: Secuencia ADC y Flair de ACV isquémico silviano derecho.

Introducción:

El accidente cerebrovascular isquémico o stroke isquémico, es una de las causas de mortalidad en individuos con enfermedad vascular, y en aquellos que sobreviven produce distintos grados de discapacidad aumentando la morbilidad de los pacientes por el riesgo de complicaciones secundarias. La incidencia varía entre los distintos países pero se incrementa notablemente con la edad.

El cuadro es el resultado de la oclusión de una arteria cerebral y la consecuente disminución del flujo sanguíneo hacia el área perfundida por la misma, y se caracteriza clínicamente por la instalación súbita de un déficit neurológico focal, aunque en algunos casos, los pacientes pueden presentar un cuadro con progresión gradual de los síntomas.

El stroke es una urgencia neurológica debido a que los mecanismos de lesión que aparecen una vez producida la isquemia, progresan rápidamente y por lo tanto el período para actuar terapéuticamente de manera eficaz es muy corto.  La estrecha ventana terapéutica de la mayoría de los tratamientos disponibles implica lograr una eficaz coordinación de los distintos niveles de asistencia para asegurar la evaluación y tratamiento de los pacientes con esta patología. Es prioritario reducir las demoras al máximo.

Tratamiento fibrinolítico:

Actualmente, la trombolisis endovenosa es el tratamiento de elección para el ictus de menos de 4,5 hs de evolución, en aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusión y siempre que no presenten contraindicaciones para el mismo. Deben realizarse los esfuerzos necesarios para lograr una valoración clínica adecuada y rápida con el fin de evitar demoras en la administración de la terapia fibrinolítica. Aquellos pacientes con stroke de hasta 3 hs de evolución de los síntomas, en función de los criterios de inclusión, deben recibir terapia fibrinolítica (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia A). Los pacientes con tiempo de evolución desde el comienzo de los síntomas entre 3hs y 4,5 hs pueden beneficiarse con el tratamiento con rtPA (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia B).

La eficacia de la trombolisis endovenosa se ha demostrado en todas las formas (variantes etiológicas) del ictus. Los pacientes que presentan síntomas leves a moderados (NIHSS score < 20) y aquellos menores de 75 años son los que más se benefician con la terapia fibrinolítica.

El rtPA endovenoso fue aprobado en 1996 por la FDA como terapia fibrinolítica. Debe administrarse a dosis de 0.9 mg/kg (máxima dosis 90 mg) en 60 minutos, administrando 10% de la dosis total en bolo durante el 1º minuto. La administración del rtPA y el monitoreo del paciente posterior a la infusión debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos o en unidad de stroke.  Debe controlarse estrictamente la presión arterial cada 15 minutos durante la infusión y las dos horas siguientes a la misma, cada media hora durante las 6 horas siguientes y luego al menos una vez por hora hasta que se cumplan las primeras 24 horas.

El mayor efecto adverso del rtPA es la hemorragia intracraneana. Se estima que el riesgo de que se desarrolle es del 1,7 al 8% de los casos. El riesgo de hemorragia sistémica (extracraneana) se ha reportado entre el 0,4 y 1,5%.  Los pacientes deben ser controlados por la posibilidad de síntomas sugestivos de sangrado. Si aparece cefalea intensa, hipertensión aguda, náuseas o vómitos, o bien si hay empeoramiento del foco neurológico hay que discontinuar la infusión de rtPA si es que ésta se encuentra en curso, y en todos los casos realizar tomografía de encéfalo de urgencia.

La aparición de angioedema en la lengua, labios, rostro puede ocurrir entre el 1 y 5% de los pacientes que reciben rt-PA. En muchos casos, los síntomas resuelven, aunque está indicado el uso de corticoides y antihistamínicos.  Se ha descripto que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  se asocia con esta complicación.

La tabla que se desarrolla a continuación muestra los criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento fibrinolítico.

 

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento con rtPA en el Stroke agudo.

En el caso de pacientes que presentan stroke isquémico con déficit neurológico objetivable y que se encuentran dentro de  las 3 a 4,5 horas desde el comienzo de los síntomas existen criterios adicionales a considerar a la hora de plantear el tratamiento con rtPA, los cuales se aprecian en la tabla 2.

Tabla 2. Criterios de exclusión relativos para el tratamiento con rtPA en el Stroke agudo en pacientes con síntomas de 3 a 4,5 hs de evolución.

El uso de otras drogas fibrinolíticas no está adecuadamente establecida y su uso solo se consideraría en el marco de ensayos clínicos. En cuanto a la fibrinólisis intra arterial y a la terapia endovascular, no se realizarán consideraciones dado que no es el propósito de este resumen.

Referencias

NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale

rtPA: Activador tisular del plasminógeno recombinante

Bibliografía:

1-Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA Guideline. 2013.

2- M Alonso de Leciñana, et al. Sociedad Española de Neurología. Guia para el manejo del infarto cerebral agudo.

3- Lawrence R. Wechsler. Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke. N Eng J Med. 2011;364:2138-46.

4- H Bart et all. Acute Ischemic Stroke. N Eng J Med. 2007;357:572-9.

 

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