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Exacerbación de la EPOC

Definición

La exacerbación es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, aumento en el volumen de la expectoración, esputo purulento o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico.

La presencia de un solo síntoma se asocia generalmente con reagudizaciones leves, dos síntomas con reagudizaciones moderadas y tres, con episodios graves. También se consideran graves los episodios de reagudización en los pacientes con VEF1 menor a 50% o en pacientes en los que el episodio de reagudización se asocia a insuficiencia respiratoria, taquipnea de al menos 25/min, uso de músculos accesorios, insuficiencia cardiaca derecha, hipercapnia, fiebre de al menos 38.5 °C o confusión.

La evaluación inicial debe estar dirigida a establecer si la causa del deterioro funcional es debida a una infección aguda y a valorar la gravedad de la exacerbación. Debe solicitarse radiografía de tórax para descartar neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax, derrame pleural o tromboembolia pulmonar.

Etiología

Las causas más frecuentes de las exacerbaciones son las infecciones traqueobronquiales y la exposición ambiental (ver tabla 1). La exacerbación de la EPOC debe diferenciarse de otras entidades que cursan con síntomas similares.

La colonización bacteriana de la vía aérea de los pacientes con EPOC produce una respuesta inflamatoria generando daño pulmonar y además predispone a recurrencias que se asocian con deterioro de la función respiratoria. 

Clínicamente, la presencia de síntomas compatibles con resfrío común y dolor de garganta se asocian a exacerbaciones de origen viral; contrariamente, el aumento en la producción de esputo y el cambio en la coloración del mismo con aspecto purulento debido a la presencia de neutrófilos se asocian con infección bacteriana.

En un 50 a 75% de las exacerbaciones de EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria potencialmente patógenos). Sin embargo, la utilidad diagnóstica del cultivo del esputo en los episodios de exacerbación se ve limitada porque se aíslan bacterias en el esputo de pacientes con exacerbación con la misma frecuencia que en los pacientes que se encuentran con enfermedad estable, formando parte de la flora. Estudios de cultivos de esputo y caracterización molecular de las cepas mostraron que se aíslan nuevas cepas de patógenos habitualmente presentes en el esputo durante los episodios de exacerbación en relación con periodos estables.

La toma de una muestra para el cultivo del esputo se sugiere en los episodios graves, en recurrencias frecuentes, falta de respuesta a un tratamiento antibiótico, en pacientes con enfermedad avanzada o previamente al uso de antibióticos profilácticos. En casos de fracaso terapéutico se sugiere solicitar búsqueda de bacilos acido alcohol resistentes en el esputo.

Tabla 1 Agentes etiológicos en exacerbación de la EPOC

 

Cuando la exacerbación de la EPOC es secundaria a infección, los patógenos más frecuentemente aislados en el esputo son H. influenzae, M. catarrhalis y S. pneumoniae.

El rol de los patógenos atípicos es difícil de establecer. Chlamydophila pneumoniae podría tener un rol en la patogenia de la EPOC, se propone que potenciaría el efecto del tabaco y predispondría a la colonización de la vía aérea por otros patógenos. El rol en las exacerbaciones de la EPOC también es poco claro debido a las dificultades en determinar el diagnóstico. La cobertura rutinaria de los patógenos atípicos en los episodios de reagudización de la EPOC es un tema de controversia, y habitualmente innecesaria.

Se aísla Pseudomonas aeruginosa en 4 a 15% de los cultivos de esputo de los pacientes con EPOC. Los factores de riesgo para las reagudizaciones asociadas a P. aeruginosa son enfermedad avanzada, supuración bronquial crónica, internación reciente en terapia intensiva, reiterados cursos recientes de antibióticos o un cultivo de esputo anterior positivo para este microorganismo.

Hasta en un 25% de los casos las exacerbaciones son causadas por múltiples patógenos, particularmente la asociación de virus respiratorios y bacterias.

Tratamiento y manejo

La elección del antibiótico se basa en cuatro premisas:

  • Probabilidad de etiología bacteriana basada en la evaluación clínica.
  • Gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente.
  • Presencia de factores de riesgo para una recaída.
  • Patrones de resistencia.

Un meta-análisis sobre el tratamiento antibiótico mostró beneficios en términos de supervivencia en las exacerbaciones de mayor gravedad. Este enfoque podría evitar la sobreutilización de antibióticos. Las exacerbaciones que presentan, además de disnea, cambios en las características de la expectoración son las que más a menudo tienen una etiología bacteriana y es en estos casos donde la terapia antibiótica ha mostrado utilidad.

La elección de tratamiento debe basarse en los patrones de resistencia locales. El tratamiento antibiótico debe siempre cubrir los dos principales microorganismos implicados en las agudizaciones de EPOC: S. pneumoniae y H. influenzae. Los niveles de resistencia de S. pneumoniae a penicilina en la Argentina son muy bajos y aproximadamente el 10% de los H. influenzae 

en adultos son productores de betalactamasas. Entre las opciones terapéuticas habitualmente utilizadas se encuentran las aminopenicilinas, las cefalosporinas, los macrólidos y las fluoroquinolonas.

Otro meta-análisis evaluó la efectividad de los macrólidos, amoxicilina-clavulánico y fluoroquinolonas para el tratamiento de los episodios de reagudización de EPOC, resultando los tres grupos de antibióticos de igual efectividad. Las fluoroquinolonas respiratorias han demostrado eficacia comparable con otros antibióticos en los ensayos clínicos. Esto, sumado a su mayor costo e impacto ecológico en términos de resistencia, sugiere la necesidad de dejarlas para una segunda línea de tratamiento. La ciprofloxacina es la mejor opción para el tratamiento de infecciones producidas por P. aeruginosa. Debe recordarse que el uso crónico de corticoides y la edad mayor a 60 años son factores de riesgo para la tendinitis y ruptura tendinosa asociada al uso de fluoroquinolonas. 

Para decidir el tratamiento antibiótico inicial se debe tener en cuenta la gravedad de la exacerbación. En la tabla 2 se describe la conducta sugerida según la situación clínica y funcional. Los pacientes deben ser reevaluados a las 72 horas.

En los casos que no presenten mejoría y/ o progresen en forma desfavorable, se debe considerar el cultivo de esputo y reevaluar el esquema antibiótico.

Tabla 2. Terapia antibiótica en la exacerbación de la EPOC

 

Son criterios de hospitalización:

  • Insuficiencia respiratoria.
  • Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio.
  • Comorbilidad grave: insuficiencia cardiaca, neumotórax, tromboembolismo pulmonar.
  • Trastornos en la conciencia, confusión.
  • Fallo al tratamiento ambulatorio.

Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización clínico-gasométrica y la capacidad del paciente para controlar la enfermedad en su domicilio. Se recomienda el tratamiento antibiótico durante cinco días para los pacientes tratados en forma ambulatoria. Los pacientes hospitalizados y aquellos en quienes se aisló P. aeruginosa requieren tratamientos de 10 a 14 días.

Referencias:

Consenso intersociedades para el manejo de las infecciones respiratorias: bronquitis aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Medicina (B. Aires) vol.73 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr. 2013

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