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Síndrome de reconstitución inmune en paciente HIV

La introducción de la terapia antiretroviral de alta eficacia (HAART) en los pacientes con infección por HIV tiene por objetivos la disminución de la carga viral y la mejoría del recuento de células T CD4+. Esto favorece una disminución del riesgo de infecciones y neoplasias oportunistas y conduce a un aumento de la sobrevida en este grupo de pacientes.

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune “immune reconstitution inflammatory síndrome” (IRIS) es un proceso caracterizado por deterioro clínico en pacientes con terapia antiretroviral debido a alguna infección subclínica preexistente. Este trastorno fue primeramente descrito a principios de los 90’ siguiendo a la monoterapia con zidovudina al observarse infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare en asociación con la recuperación inmune.(1) Estos cambios inflamatorios patológicos que se observan en los pacientes que desarrollan IRIS, están dirigidos usualmente a patógenos microbianos. Se considera una complicación temprana relacionada al inicio de la terapia antiretroviral y es más frecuente dentro de los primeros seis meses.(2)

Entre las causas de IRIS se encuentran microorganismos bacterianos (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterias no tuberculosis, Bartonella spp. Chlamydia trachomatis, etc) virus (Herpes virus como CMV, VZV, entre otros, Virus de hepatitis B y C, Virus JC) hongos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma spp, Candida spp) parásitos (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, etc). Existen no obstante condiciones no infecciosas relacionadas a IRIS, como Sarcoidosis, enfermedades endócrinas autoinmunes, Neumonitis Intersticial Linfoide, Artritis reumatoide, Polimiositis entre otras.(2) Según algunos reportes la entre un 10% - 32% de los pacientes que comienzan HAART desarrollan IRIS.(3)

Fisiopatología y Factores de riesgo

La patogénesis ha dado lugar a amplias teorías. Parecería sin embargo que una condición necesaria es la presencia de un estímulo antigénico para desencadenar una respuesta inflamatoria atípica y desproporcionada. Parecería además que un factor precipitante estaría dado por el grado de recuperación de la respuesta inmune en relación a la terapia HAART. La susceptibilidad genética del huésped jugaría así mismo un rol de importancia.(4) Evidencia reciente sugiere que podría existir una alteración de la respuesta inmune innata en el contexto de alta carga antigénica, lo cual podría jugar un rol en la génesis de una respuesta inflamatoria patológica.

Algunos factores de riesgo se han asociado a la posibilidad de desarrollar IRIS y pueden apreciarse en la tabla 1.

Tabla 1: Factores de riesgo para desarrollar IRIS

 

Manifestaciones clínicas

Esta entidad es heterogénea en sus manifestaciones clínicas, y sus características difieren justamente en función del patógeno oportunista asociado.(2) Puede presentarse en forma aguda con síntomas sistémicos como fiebre, adenopatías, taquicardia, deterioro del estado general, astenia, adinamia, pero en otros casos puede manifestarse como el empeoramiento o recurrencia  sintomática de una infección oportunista preexistente. Las manifestaciones y gravedad del cuadro dependerán del órgano o sistema comprometido.

Desafortunadamente no hay elementos de certeza para el diagnóstico de IRIS y el diagnóstico diferencial es complejo, debiendo tener en cuenta infecciones oportunistas, toxicidad por drogas o incluso manifestaciones por falla del tratamiento.(2-3)

Manejo

En los pacientes con IRIS establecido, el tratamiento y control del proceso oportunista subyacente es prioritario. Deben investigarse infecciones mediante toma de cultivos, determinaciones antigénicas, pruebas serológicas y estudios por imágenes. Puede ser requerida la admisión hospitalaria.(3) En algunos casos se recomienda la discontinuación de la terapia antiretroviral, sobre todo en pacientes con cuadros severos y alto riesgo de vida, hasta que la condición clínica mejore, en estos casos es importante tener en cuenta que el IRIS puede reaparecer al reintroducir la terapia HAART, y que la interrupción de ésta además trae aparejado un mayor riesgo de resistencia.(3)

La terapia específica si se identifica un patógeno o infección oportunista es mandatoria. El uso de drogas antiinflamatorias, AINES o corticosteroides, es otra de las estrategias, pero debe tenerse en cuenta en el caso de los corticoides que no existe una dosis ni un tiempo de tratamiento establecidos, y que el uso de este tipo de medicación se asocia a un aumento del riesgo de sarcoma de Kaposi y de reactivación de virus herpes en pacientes que presentan bajo recuento de CD4.(3)

Recomendaciones

Se recomienda evaluar a los pacientes de manera global con el objeto de descartar infecciones oportunistas antes de iniciar tratamiento antiretroviral.(1) Las complicaciones del IRIS pueden prevenirse realizando un estrecho seguimiento de los pacientes con bajo recuento de linfocitos CD4 sobre todo si existe el antecedente de coinfecciones. Descartar fundamentalmente infección tuberculosa tiene particular interés.

Pronóstico

En la mayoría de los pacientes con IRIS, el proceso es autolimitado, y la mortalidad es baja, no obstante la morbimortalidad varían en función del patógeno oportunista y la extensión del compromiso orgánico, es así que por ejemplo los procesos que afectan al sistema nervioso central (SNC) tienen alta mortalidad. La mortalidad es alta sobre todo en contexto de infección criptoccóccica (meningitis).

 

Referencias:

  1. Anup R Murthy et all. Treatment Guidelines and Prognosis of Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Patients: A ReviewJournal of International Oral Health 2015; 7(4):92-95.
  2. Naomi F Walker et all. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV/AIDS – Research and Palliative Care. February 2015.
  3. S.J.E. Beishuizen, S.E. Geerlings. Immune reconstitution inflammatory syndrome: immunopathogenesis, risk factors, diagnosis, treatment and prevention. Netherlands The Journal of Medicine. November 2009 Vol 67, No 10
  4. David M Murdoch et all. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common infectious manifestations and treatment options. AIDS Research and Therapy 2007, 4:9 doi:10.1186/1742-6405-4-9

 

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