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Deshidratación en pediatría

Se define  como deshidratación al balance negativo de agua y electrolitos en proporciones variables. Con frecuencia es resultado de una gastroenteritis, aunque existen otras causas en la infancia que también pueden causarla variando la composición de la pérdida y las características de la solución utilizada para su recomposición

Causas

Aumento de las pérdidas de agua

  • Pérdidas intestinales: vómitos, diarreas, gastrostomías, ileostomías, fístulas
  • Perdidas por piel: sudoración excesiva, quemaduras, fiebre.
  • Perdidas renales: poliuria de causa renal o extarrenal.
  • Perdidas respiratorias: hiperventilación pulmonar.

Disminución de los ingresos de agua

Clasificación

Según la pérdida de peso:

  • Leves: Pérdida proporcional de peso < 5% en un lactante; < 3% en un niño mayor
  • Moderadas: Pérdida proporcional de peso entre 5-10% en un lactante;  3-6 % en un niño mayor
  • Graves : pérdida proporcional de peso mayor del 10% en un lactante y > 6% en un niño mayor

Según la osmolaridad del  LEC

  • Hipotónicas: Osm plasmática < 280mOsm/L
  • Isotónicas: Osm plasmática entre 280-310 mOsm/L
  • Hipertónicas: Osm plasmática > a 310 mOsm/L

Deshidratación hiponatrémica (hipotónica)

Producto de la combinación de pérdida de Na y agua, el paciente pierde mayor cantidad de sodio que de líquidos. La causa más frecuente de deshidratación hipotónica es la gastroenteritis, además siendo la forma de presentación más común de la deshidratación por gastroenteritis, la variedad hipotónica. 

Se produce una depleción de volumen intravascular intensa debido al desplazamiento osmótico de agua del espacio extracelular al intracelular. Son marcados los signos de hipovolemia.

Tabla Diferencias clínicas de la deshidratación iso-hipotónica

Deshidratación hipernatrémica (hipertónica)

Se produce por una mayor pérdida de agua en relación a la pérdida de Na. 

Es la forma más peligrosa de deshidratación debido a las posibles complicaciones y a las dificultades en la valoración clínica. El aumento de la tonicidad intravascular favorece el desplazamiento de agua desde el espacio intracelular hacia el extracelular: los signos de hipovolemia son menos marcados o ausentes y la deshidratación celular es frecuente y grave en células sensibles como las neuronas. Incluso el tratamiento presenta riesgos ya que la disminución rápida de la tonicidad intravascular puede generar desplazamientos bruscos de agua, ahora hacia el intracelular, favoreciendo la aparición de daño neurológico grave con hemorragia y trombosis del SNC.

Dentro de las causa posibles, podemos destacar la gastroenteritis (algunos gérmenes favorecen el desarrollo específico de esta forma de deshidratación, aunque la causa mas frecuente es la rehidratación con líquidos inadecuados), diabetes insípida nefrogénica o central, aporte inadecuado (lactancia materna ineficaz) entre otros.

Características clínicas

  • Importante compromiso del estado general
  • Llanto agudo
  • Hiperpnea
  • Sed muy intensa
  • Diuresis: puede estar preservada más tiempo que en la hiponatrémica
  • Taquicardia
  • Letargia, pero irritables al tocarlos
  • Fiebre
  • Hipertonicidad
  • Hiperreflexia

Complicación

La hemorragia cerebral es la consecuencia más grave de este cuadro clínico.

Algoritmo Complicaciones de Deshidratación hipernatrémica

Tratamiento de la deshidratación

Deshidratación Hiponatrémica

El tratamiento de elección es la rehidratación oral con Sales de Rehidratación Oral (SRO) salvo en aquellos pacientes que no puedan tolerar este tipo de tratamiento (pacientes en shock, con íleo, depresión del sensorio, dificultad respiratoria grave), los cuales deberán recibir tratamiento endovenoso.

Una vez completada la hidratación se debe reintroducir la alimentación lo antes posible, continuando con la reposición de  las pérdidas con SRO.

Los factores de riesgo asociados con una deshidratación intensa incluyen

  • < 6 meses
  • Prematuros
  • Enfermedades crónicas
  • Fiebre
  • Diarrea sanguinolenta

Esquema de Tratamiento

Hidratación vía oral con sales de rehidratación oral

Las SRO son la indicación para pacientes con deshidratado leve o moderada y no tienen ningún impedimento para ingerir líquidos por boca.  Además, todo paciente con gastroenteritis que se encuentre normohidratado se deben indicar SRO como forma de prevención de una posible deshidratación. 

Contraindicaciones:

  • Paciente con signos de shock
  • Depresión del sensorio
  • Ileo
  • Invaginación intestinal
  • Dificultad respiratoria grave
  • Vómitos intensos
  • Gran producción de heces ( > 10 ml/kg/hora)
  • Incapacidad de tomar líquidos

Paciente normohidratado con pérdidas

Se debe realizar la sustitución de las pérdidas a 10 ml/kg .

Paciente deshidratado leve o moderado

Se indican 20 ml /kg de peso corporal que debe incorporar en el lapso máximo de 3 a 4 horas, iniciando con volúmenes pequeños, aumentando la cantidad según tolerancia. Si el paciente vomita se debe esperar 15 minutos y recomenzar; si continua vomitando (más de 4 vómitos en una hora) se debe pasar al plan de rehidratación con sonda nasogástrica. Además se debe recomponer las pérdidas concurrentes al igual que en el paciente normohidratado.

Indicaciones al alta una vez normohidratado

  • Tratamiento de la diarrea
  • Pautas de evaluación de signos de deshidratación
  • Pautas de prevención de la diarrea
  • Dar SRO después de cada deposición importante como prevención a 10/ml/kg

Tabla Tratamiento de la deshidratación severa

Deshidratación Hipernatrémica

Es importante tener en cuenta que, a medida que aumenta la natremia, el organismo genera idiosmoles para aumentar la osmolaridad intracelular y proteger al tejido neuronal de la salida de agua y la consecuente deshidratación celular. Si durante el tratamiento el descenso de la natremia se realiza con rapidez, el agua ingresa bruscamente a la célula por la presencia de los de un gradiente ormótico secundario a los idiosmoles. La consecuencia es la posibilidad de desarrollo de edema cerebral y sus consecuencias. 

Respecto al tratamiento, al igual que en cualquier forma de deshidratación, se debe priorizar la restauración del volumen intravascular. La disminución del Na sérico debe ser lenta (menos de 12 meq/l cada 24 horas) y realizarse con soluciones no hipotónicas

Monitoreo del tratamiento de Rehidratación

  • Signos Vitales: Pulso, Presión Arteria
  • Ingresos y Egresos: Balance de Líquidos, Ritmo diurético y Densidad urinaria
  • Examen Físico: Peso, Signos clínicos de depleción de volumen / sobrecarga

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