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Neutropenia Febril

Definiciones                                                                                         

  • Fiebre: Registro único de 38,3º C o registro de 38º C durante una hora.
  • Neutropenia: Recuento de neutrófilos de 500/mm3 o menos, o disminución acelerada de neutrófilos.

Entre el 48 y 60 % de los pacientes neutropénicos febriles, tienen una infección establecida u oculta. La frecuencia y gravedad de las infecciones es inversamente proporcional al recuento de neutrófilos y está relacionada con la duración de la neutropenia.

Etiología                                                                                                

  • Cocos gram-positivos aerobios:

º Staphilococo coagulasa negativo

º Streptococo viridans

º Staphilococo aureus

  • Bacilos gram-negativos aerobios

º Escherichia coli

º Klebsiella pneumoniae

º Pseudomona aeruginosa

  • Hongos (Aspergillus, Cándida): si bien pueden producir infecciones primarias, son más frecuentes en forma secundaria en pacientes que reciben antibióticos de amplio espectro.

Evaluación

Los pacientes neutropénicos son difíciles de evaluar, ya que la disminución en el número de neutrófilos se asocia a  una disminución en la respuesta inflamatoria.

Se debe tener en cuenta el comienzo y finalización de la última quimioterapia para poder estimar la duración de la neutropenia.

El examen físico debe estar dirigido a encontrar signos y síntomas de inflamación en los sitios más comunmente infectados: peridental, faringe, esófago, pulmón, periné, lesiones de piel, sitios de punción de médula ósea, sitios de accesos vasculares.

Deben realizarse dos hemocultivos para bacterias y hongos.

Si el paciente tiene una catéter venoso central, algunos autores recomiendan tomar muestras sanguíneas para cultivo de cada lumen. Si el sitio de punción del catéter está inflamado o presenta secreción, se deben tomar muestras del fluído para bacterias y hongos.

La presencia de diarrea obliga a tomar muestras para evaluar toxina por C. difficile y presencia de bacterias, virus o parásitos.

El cultivo de orina  sólo está indicado cuando existen signos o síntomas de infección urinaria o cuando el paciente tiene colocada una sonda urinaria o cuando el sedimento urinario es patológico. 

El examen de líquido cefalorraquídeo se realizará ante la sospecha de meningitis.

Se recomienda realizar radiografía de tórax en la evaluación inicial, así como hemograma, dosaje de transaminasas, función renal y ionograma.

Tratamiento

Tratamiento inicial 

Todo paciente febril con recuento de neutrófilos menor a 500/mm3 o con recuento de 500 a 1000/mm3 en el cual se espera un decremento de los mismos presenta alto riesgo de infecciones bacterianas que comprometan su vida. Por tal motivo, se debe iniciar en forma urgente tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa. Se reevaluará dicho tratamiento a los 3 días, al menos que el paciente empeore su condición.

El tratamiento empírico inicial se explica en el siguiente algoritmo.

Evaluación del paciente afebril al tercer día de tratamiento

Si se ha aislado germen, el esquema antibiótico deberá adecuarse al hallazgo y deberá continuarse durante un mínimo de 7 días o hasta que el microorganismo haya sido erradicado (cultivos negativos) y el paciente no presente signos de infección. Se prefiere que el recuento de neutrófilos sea superior a 500/mm3 antes de la suspensión del antibiótico. 

Si no se ha aislado germen, se deberá contunuar el tratamiento empírico inicial al menos durante 7 días. Se prefiere que el recuento de neutrófilos sea  superior a 500/mm3 antes de la  suspensión del antibiótico.

Algoritmo Tratamiento empírico inicial

Evaluación del paciente febril al tercer día de tratamiento

Si el paciente persiste febril luego de tres días de antibiótico y no se ha hallado el germen causal o  sitio de infección, se deberá pensar en:

  • Infección no bacteriana
  • Infección bacteriana resistente a antibióticos usados
  • Emergencia de una segunda infección
  • Fiebre por drogas
  • Infección de sitios no vascularizados (abscesos)

A los cuatro o cinco días deberá reevaluarse pensando en las causas ya descriptas. Esta evaluación comprende:

Examen físico: completo

Estudios complementarios

  • Radiografía de tórax y senos paranasales
  • Estado de catéteres vasculares
  • Nuevos cultivos
  • Diagnóstico por imágenes del órgano en que sospeche radica la infección (ecografía, tomografía computarizada).

Si se encuentra la causa de la fiebre deberá adecuarse el esquema antibiótico. De no ser así, existen tres opciones para el manejo de estos pacientes:

  • Continuar igual tratamiento
  • Cambiar o agregar antibióticos. Si el esquema  inicial  no incluyó vancomicina y existen evidencias de sepsis, puede agregarse al tratamiento. Si el esquema inicial incluyó vancomicina y los cultivos no justifican su uso, deberá suspenderse
  • Agregar anfotericina B

La suspensión del tratamiento antimicrobiano se indicará si el paciente presenta recuento de neutrófilos mayor a 500/mm3 a los siete días y está afebril. Si la neutropenia persiste, podrían suspenderse luego de cinco a siete días sin fiebre y siempre que el estado clínico del enfermo sea bueno y no se evidencien signos de infección.

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