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Neumonía

Definición

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.  En el pasado se la clasificó en adquirida en la comunidad, intrahospitalaria y asociada al ventilador. En los últimos quince años, por múltiples causas, observamos la aparición de gérmenes resistentes en pacientes con neumonía de la comunidad.  Esto dio lugar a rever la típica clasificación de neumonía. Actualmente, se clasifica en: 

  • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) 
  • Neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS) 

º Neumonía intrahospitalaria (NIH) 

º Neumonía asociada al ventilador (NAV). 

En la siguiente tabla se enuncian las condiciones asociadas a NACS y los patógenos más frecuentes

Tabla Condiciones clínicas asociadas a los patógenos en NACS

Si bien este nuevo enfoque permitió plantear nuevas terapias empíricas, tiene sus desventajas. No todos los patógenos multiresistentes a drogas (MRD) están asociados a todos los factores de riesgo, por lo que cada paciente debe ser considerado en forma individual. Por otro lado, la presencia de factores de riesgo para MRD no excluye la neumonía por gérmenes usuales de NAC.

Etiología

La lista de agentes etiológicos potencialmente capaces de producir NAC es extensa e incluye bacterias, hongos, virus y protozoos. Sin embargo, la mayoría de los casos son causados por unos pocos gérmenes.

Tabla Etiología de la NAC según sitio de atención

(1) Virus: Influenza A y B, adenovirus, sincicial respiratorio, parainfluenza

Si bien, el neumococo es el germen más frecuente, se debe pensar en otros agentes etiológicos según los factores de riesgo y la gravedad de la enfermedad. Puede ser de utilidad pensar patógenos “típicos” y “atípicos” 

Tabla Patógenos típicos y atípicos

Algunas series sugieren que los virus podrían ser responsables del 18% de las neumonías. Los organismos atípicos no pueden verse con la tinción de Gram ni cultivarse en medios estándares. Su importancia radica en las implicancias  terapéuticas, ya que son gérmenes intrínsecamente resistentes a los B-lactámicos. Un 10 a 15% de los casos de NAC son polimicrobianos. 

Los anaerobios juegan un papel importante cuando ocurren episodios de aspiración previos a la neumonía.

La neumonía por S. aureus es una complicación de la infección por influenza. Recientemente, se ha observado la emergencia de neumonía por S. aureus meticilino-resistente (SAMR) en la comunidad, en pacientes sanos, sin asociación a cuidados de la salud.

Desafortunadamente, tanto la historia clínica, el examen físico como la radiografía no permite predecir el patógeno con seguridad en la mayoría de los casos. Sin embargo, es importante considerar la epidemiología y los factores de riesgo que permiten sugerir ciertos patógenos.

Tabla Epidemiología y factores de riesgo de posible etiología en NAC

Manifestaciones clínicas

La NAC puede variar desde un cuadro leve hasta un cuadro fatal. Los signos y síntomas dependerán de la progresión y severidad de la infección. 

Los pacientes podrán presentar:

  • Fiebre
  • Taquicardia
  • Tos (no productiva o productiva con expectoración mucosa, purulenta o hemoptoica)
  • Disnea
  • Dolor pleurítico (si existe compromiso pleural)
  • Síntomas gastrointestinales
  • Cefalea, fatiga, mialgias, artralgias

Los hallazgos físicos varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o no de derrame pleural significativo.

En los ancianos, la presentación clínica suele ser más solapada y puede manifestarse como un cuadro de confusión, principalmente.

Diagnóstico clínico

La sensibilidad y especificidad de los hallazgos del examen físico son de 58% y 67%, respectivamente. La radiografía de tórax suele ser necesaria para diferenciar la NAC de otras patologías. Además permite conocer ciertos factores de severidad (cavitación, compromiso multilobar) y, en algunas ocasiones, permite orientar el diagnóstico etiológico. La tomografía de tórax solo es útil en raras ocasiones (sospecha de neumonía postobstructiva).

Son diagnósticos diferenciales:

  • Bronquitis aguda
  • Exacerbaciones de bronquitis crónica
  • Insuficiencia cardíaca
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Neumonitis por radiación
  • Neumonitis por hipersensibilidad

Diagnóstico etiológico

Excepto en los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI)(2% de NAC), no existen datos que muestren que el tratamiento dirigido a un patógeno específico, es superior que el tratamiento empírico. Esto, sumado a los costos de las pruebas diagnósticas, desestimaría la necesidad de búsqueda del agente etiológico. Sin embargo, existen algunas razones que justifican ese esfuerzo: 

  • La identificación de un agente etiológico puede permitir desescalar el tratamiento, disminuyendo el riesgo de resistencia.
  • La identificación de patógenos con implicancias en la salud pública
  • La identificación de patrones de resistencia que permitan generar tratamiento empíricos apropiados

Esputo: gram directo y cultivo

El principal objetivo de la tinción de Gram es asegurarse que la muestra sea adecuada para cultivo. También puede ser útil en identificar ciertos patógenos (S. Pneumoniae, S. Aureus, bacilos gram negativos). El rendimiento del cultivo de esputo es menor a 50%. En pacientes que ingresan a la UCI y son intubados se puede tomar aspirado traqueal o lavado broncoalveolar.

Hemocultivo

Sólo son positivos en el 5 a 14% de los pacientes hospitalizados. El germen asilado con más frecuencia es el S. Pneumoniae.

Se recomienda realizarlo de rutina en pacientes de alto riesgo (asplenia, neutropenia secundaria a neumonía, déficit de complemento, enfermedad hepática crónica, neumonía grave)

Pruebas de antígenos

Antígeno urinario para Legionella: la sensibilidad y especificidad es de 90 y 99% respectivamente.

Antígeno urinario para neumococo: presenta sensibilidad del 80 % y especificidad del 90%.

Ambos exámenes pueden detectar el antígeno aún después de iniciado el antibiótico y después de varias semanas de instalada la enfermedad.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

La PCR está disponible para Legionella pneumophila y micobacterias. Generalmente, limitados a investigación.

Serología

Cuando el anticuerpo IgM específico aumenta  cuatro veces el título, entre la fase aguda y la convalecencia en suero, se considera diagnóstico de infección por el patógeno en cuestión. En el pasado, eran usados principalmente para detectar gérmenes atípicos. Actualmente, ha caído en desuso.

Tratamiento

Decisión del lugar de atención

Existen dos “score” de gravedad que ayudan a decidir el lugar de atención. Ellos son el “pneumonia severity index” (PSI) que identifica pacientes con bajo riesgo de morir y el CRUB-65 que identifica gravedad de la enfermedad.

Para determinar el PSI se utilizan 20 variables que incluyen edad, comorbilidad, hallazgos al examen físico y laboratorio. Según el resultado se asignan a los pacientes a cinco categorías con las siguientes tasas de mortalidad 

Tabla Categorías PSI y mortalidad

El CURB- 65 incluye cinco variables:

  • Confusión
  • Urea > 7 mmol/U
  • Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto
  • TA sistólica ≤ 90 mmHg o diastólica ≤ 60
  • Edad ≥ 65 años

Los pacientes con score de 1 pueden ser tratados en forma ambulatoria (mortalidad 1,5%), con score 2 deben ser hospitalizados (mortalidad 9,2%) y de 3 o más deben ser internados en UCI (mortalidad 22%).

No se puede afirmar cual de los dos sistemas es mejor, pero el PSI es más difícil de aplicar en la sala de emergencia por su complejidad. 

Independientemente de cual de ellos se utilice, siempre se debe tener en cuenta la situación de cada paciente individual.

Tratamiento empírico inicial en neumonía

El tratamiento inicial suele ser empírico y debe iniciarse lo más rápido posible. El tratamiento se elegirá según los gérmenes sospechados. En la tabla 1.7.6.b. se resumen las guías recomendadas por la American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. En algunos países de Europa no siempre se incluye cobertura para gérmenes atípicos basándose en sus datos epidemiológicos

Una vez que se conoce el agente etiológico y su sensibilidad, se debería adecuar el tratamiento antibiótico. Sin embargo, si se aísla en hemocultivo neumococo sensible a penicilina, la conducta es discutida. Algunos autores sugieren rotar medicación a penicilina, mientras que otros continúan con la asociación para cubrir neumococo y gérmenes atípicos. Por otro lado, existen trabajos no randomizados que sugieren que la terapia combinada tiene menor mortalidad que la monoterapia, especialmente en pacientes gravemente enfermos.

Los pacientes ingresados en la UCI presentan mayor riesgo de infección por Pseudomona y SAMR. Se los debe tener en cuenta  si el paciente presenta factores de riesgo o el gram directo sugiere estos patógenos. Los principales factores de riesgo para P. aeruginosa son: la enfermedad estructural del pulmón y el tratamiento reciente con antibióticos o glucocorticoides.

En los pacientes que se inició la terapia endovenosa, una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica y la mejoría clínica, puede rotarse a vía oral.

Tabla Tratamiento antibiótico empírico inicial en Neumonía

Estudios recientes con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que cinco días de tratamiento es suficiente.  Se indican tratamientos más prolongados en NAC grave, bacteremia, patógenos virulentos (SAMR, P. aeruginosa)

El alta hospitalaria se otorgará una vez que el paciente se halle clínicamente estable y no presente problemas médicos activos que requieran internación.

Los pacientes que mejoran lentamente, deberán ser reevaluados al tercer día (o antes si empeoran). Las causas de fracaso de tratamiento pueden ser:

  • Otra enfermedad no infecciosa
  • Germen no abarcado en tratamiento empírico inicial
  • Sobreinfección

Complicaciones

La NAC puede presentar las mismas complicaciones que cualquier otro cuadro infeccioso: falla respiratoria, shock, falla multiorgánica, diátesis hemorrágica y exacerbación de enfermedades concomitantes.

Las complicaciones inherentes a la NAC son: embolias sépticas, derrame pleural complicado y absceso de pulmón

Seguimiento

La fiebre y leucocitosis suele resolver entre los dos y cuatro días, pero los hallazgos físicos pueden durar más. Las radiografías de tórax mejoran lentamente, puede llevar entre cuatro y doce semanas la desaparición del infiltrado. En pacientes que han mejorado y han sido dados de alta (si estaban internados), se sugiere realizar radiografía a las cuatro a seis semanas.

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