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Síncope

Definición

Se define como pérdida de la conciencia y del tono postural, de corta duración (menor a 10 segundos), con restitución ad integrum y sin mediar maniobras externas de reanimación.

El síncope es una entidad de etiología predominantemente cardiovascular, aunque no es fácil realizar el diagnóstico etiológico. El 30% queda sin esclarecer.

Una clasificación simplificada es la siguiente:

Vascular

  • Anatómico: Robo de subclavia
  • Ortostático: Hipovolemia, inducido por drogas (IECA, alfa bloqueantes), insuficiencias autonómicas primarias (ejemplo: Síndrome de Shy Drager, Síndrome de Parkinson, Sme de Braddbury Eggleston) 
  • Mediado por reflejo: Síncope vasovagal o neurocardiogénico, hipersensibilidad del seno carotídeo, situacional (tos, defecación, micción, sudoración), Síncope Glosofaríngeo, Neuralgia del trigémino.

Cardíaco

  • Anatómico: Disección aórtica, estenosis aórtica, mixoma auricular, taponamiento cardíaco, miocardiopatía hipertrófica, estenosis mitral, cardiopatía isquémico-necrótica, tromboembolismo de pulmón, hipertensión pulmonar.
  • Arrítmico: Bradiarritmias (disfunción sinusal, bloqueos AV, disfunción del marcapasos) y taquiarritmias ( supraventriculares y ventriculares)

º Neurológico/Cerebrovascular: Malformación de Arnol-Chiari, migrania, epilepsia, accidente isquémico transitorio, accidente cerebro vascular, insuficiencia vertebro basilar.

º Metabólico: Hiperventilación, hipoglucemia, hipoxemia, drogas.

º Misceláneas: Síncope psicógeno, síncope cerebral.

Los síncopes mas frecuentes son: neurocardiogénico, ortostático (hipovolemia, inducido por drogas), la hipersensibilidad del seno y el situacional. 

Son muy poco frecuentes las manifestación de enfermedades neurológicas como síncope, menos del 5%. 

La evaluación inicial de todo síncope debe incluir, como en todo paciente, primero el interrogatorio y examen físico. Vale recalcar esto, dado que el diagnóstico de los síncopes más frecuentes tienen un relato muy  característico, que permite aproximar rápidamente al diagnóstico. 

Múltiples son las evaluaciones que debemos realizar, ya que muchas son las posibilidades diagnósticas en todo paciente con síncope:

  • Masaje del seno carotídeo permite evaluar la presencia de hipersensiblidad del seno carotídeo, definida como paro sinusal mayor a 3 segundos.
  • Prueba de hipotensión ortostática: caída de la tensión arterial sistólica mayor a 20 mmHg ante el cambio de decúbito.
  • Electrocardiograma, evalúa la presencia de trastornos del ritmo cardíaco que justifiquen dicho síntoma (bloqueo AV 2 o 3er grado, bradicardia), taquiarritmias o bradiarritmias. Secuelas de infarto.
  • Ecocardiograma Doppler, evaluamos las causas cardíacas mencionadas y fundamentalmente función ventricular. La evaluación de la función ventricular es esencial porque muchos de los pacientes que tendrán síncope tienen antecedentes coronarios. En todo paciente con síncope y enfermedad coronaria tenemos que descartar que el mismo no fue por taquicardia ventricular, dado que esta entidad tiene muy mal pronóstico a corto plazo. La arritmia ventricular es muy frecuente en pacientes con deterioro severo de la FSVI, y no así en pacientes con buena función.
  • Holter de 24 hs: Idem ECG pero durante las 24 hs. Nos aporta mayor sensibilidad para el diagnóstico.

Si con todos estos estudios no hemos podido arribar a un diagnóstico probable, existen otros estudios más específicos. En el caso de la sospecha de síncope neurocardiogénico, se puede realizar además un Tilt test. 

Consiste en colocar a un paciente en una camilla basculante, monitoreando a la vez: síntomas, TA y FC. Esta se inclina progresivamente hasta los 90 grados con una plataforma para apoyar los pies, buscando de esta manera desencadenar el reflejo neuroautonómico que provoca el síncope. Por otro lado, un estudio electrofisiológico nos permite evaluar en profundidad en sistema de conducción.

El tratamiento del síncope dependerá de la causa, por ejemplo:

  • Ortostático y neurocardiogénicos (NC): Buena hidratación. Evitar fármacos hipotensores o administrarlos antes de dormir. Evitar cambios de decúbito violentos. Los únicos fármacos que han demostrado una leve mejoría en concepto de disminución de número de episodios sincopales NC son los BB.
  • Bradiarritmias: Marcapasos.
  • Taquiarritmias: Antiarrítmicos específicos mas marcapasos, es una opción por ejemplo.
  • Estenosis aórtica: Reemplazo valvular.
  • Entre otros.

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