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Fibromialgia

Definición

La FM se caracteriza por dolor musculoesquelético diseminado, rigidez, parestesias, alteraciones del sueño y fatiga además de numerosos puntos dolorosos de distribución extensa y simétrica. Más frecuente en mujeres que en hombres (9:1), predominando en mayores de 50 años.

Patogenia

Se han postulado varios mecanismos causales, pero se necesitan más estudios para comprender mejor esta enfermedad. Entre los mecanismos sugeridos están:

  • Alteraciones del sueño: los estudios electromiográficos de estos individuos exhiben interrupción de la fase 4 de sueño normal (NREM) por la intromisión de varias ondas alfa. No obstante este trastorno se puede observar en pacientes con otros trastornos o incluso en individuos sanos.
  • Deficiencia de serotonina, neurotransmisor que regula el dolor y el sueño NREM. Sin embargo los medicamentos que actúan sobre el metabolismo de la serotonina no han mostrado efectos importantes sobre la FM
  • Otros: concentración reducida  de hormona de crecimiento, que es importante para la reparación muscular y la fuerza, aumento de Sustancia P en el LCR; alguna anormalidad en el eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenales; disfunción autónoma; reducción en la irrigación en tálamo, núcleo caudado y techo protuberancial, que son áreas que participan en la formación de señales dolorosas, su integración y modulación, observado por SPECT.
  • Anormalidades psicológicas: cerca del 30% de los pacientes se ajustan a un diagnóstico psiquiátrico, principalmente depresión, ansiedad, somatización e hipocondriasis. Todavía no se sabe si estas anomalías representan reacciones al dolor crónico o si los síntomas de la fibromialgia reflejan una alteración psiquiátrica.
  • No se han encontrado anormalidades específicas de los músculos.

Cuadro clínico

Los síntomas se caracterizan por dolor musculoesquelético generalizado, rigidez y fatiga. Estos pacientes constantemente sienten algún grado de dolor, y se quejan especialmente de lumbalgia, dolor y rigidez de cuello y hombros, y dolor muscular después de realizar incluso un ejercicio muy leve. La rigidez casi siempre es mayor por la mañana al levantarse y mejora con el transcurso de las horas, pero en algunos casos persiste todo el día. Algunos presentan un fenómeno similar al de Raynaud o bien el fenómeno real de Raynaud. Muchos manifiestan cansancio y trastornos del sueño, cefalea y mareos. Los síntomas empeoran con el estrés o la ansiedad, el frío, la humedad y el ejercicio excesivo, y mejoran durante el clima cálido y las vacaciones. 

La característica principal en la exploración física es la presencia de puntos específicos dolorosos. Los criterios de fibromialgia del American Collage of Rheumatology  (ACR) definen 18 puntos dolorosos. 

La ubicación de estos puntos dolorosos es sumamente constante, y se pueden explorar con presión digital, utilizando un  grado constante y moderado de presión. Se recomienda utilizar la fuerza necesaria para palidecer la uña del dedo gordo de la persona que realiza el examen. Esta presión no produce dolor o hipersensibilidad significativos en las personas sanas.

La evolución de la FM es variable. En algunos pacientes, los síntomas aparecen y desaparecen a intervalos, pero otros tienen dolores y fatiga contínuas independientemente del tratamiento. 

Figura Puntos dolorosos en fibromialgia

Diagnóstico

La fibromialgia se diagnostica por el antecedente de dolor musculoesquelético generalizado al menos durante tres meses y la demostración de hipersensibilidad o dolor por lo menos en 11 de los 18 puntos clásicos durante la palpación digital (Criterios del ACR).

Los criterios del ACR son de utilidad para estandarizar el diagnóstico, pero no todos los pacientes con fibromialgia satisfacen estos criterios. Algunos pacientes tienen menos puntos dolorosos y más dolor regional pero se considera que padecen de fibromialgia.

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) puede ser positiva. Sin embargo, la frecuencia de una prueba de ANA positiva en los pacientes con fibromialgia es similar a la de los testigos sanos de iguales edad y sexo, de manera que su valor predictivo en ausencia de síntomas y datos objetivos característicos es muy reducido. La debilidad muscular proximal y las enzimas musculares elevadas la distinguen de la polimiositis se diferencia de la polimiositis porque ésta última presenta debilidad muscular proximal y enzimas musculares elevadas. La polimialgia reumática se distingue de la fibromialgia en el anciano por la presencia de rigidez y dolor muscular más proximal y por la elevada velocidad de eritrosedimentación. Es importante buscar hipotiroidismo, que puede acompañar a la fibromialgia o bien simularla.

Tratamiento

Es importante explicar al paciente que su enfermedad no es incapacitante, deformante o degenerativa y que existe tratamiento. El primer paso es mejorar la calidad del sueño. Los tricíclicos del tipo de amitriptilina (10 a 50 mg), inducen un sueño reparador (fase 4 del sueño), con lo que el paciente mejora desde el punto de vista clínico. La trazodona y el zolpidem también mejoran la calidad del sueño. 

La depresión y la ansiedad se corrigen con los medicamentos apropiados y, cuando está indicado, con consulta psiquiátrica. Muchos pacientes se sienten mejor realizando ejercicios aeróbicos con regularidad, que se inician una vez que han mejorado el sueño, el dolor y la fatiga. Los salicilatos y otros AINES mejoran los síntomas sólo parcialmente. Los glucocorticoides tampoco producen una mejoría notable y no se deben utilizar en estos enfermos. Los analgésicos opiáceos se deben evitar. Para reducir el dolor se utiliza paracetamol y tramadol. La gabapentina también disminuye el dolor. Los pacientes pueden mejorar con un equipo interdisciplinario formado por un profesional de la salud mental, un fisioterapeuta y un especialista en rehabilitación.

 

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