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Sindrome ascítico edematoso

Definición 

  • Es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal, que se desarrolla como consecuencia de diferentes  enfermedades. 
  • Está causada por cirrosis en un 90%, siendo la etiología alcohólica y la HCV las más frecuentes, también la puede causar el HBV, la hemocromatosis y la hepatitis autoinmune.
  • Otras causas de ascitis: neoplasias, TBC, síndrome nefrótico, ICC.

Se debe interrogar al pacientes acerca del alcoholismo, antecedentes de hepatitis B o C o factores de riesgo, DBT (por hemocromatosis), drogas hepatotóxicas, enfermedades autoinmunes, antecedentes de hemorragia digestiva o várices esofágicas.

Examen físico 

Podemos evidenciar: 

  • Ascitis: leve (observada en ecografía), moderada (constatada por matidez en la percusión abdominal) y severa (o ascitis a tensión)
  • Edemas periféricos
  • Signos de hepatopatía crónica o de etilismo: eritema palmar, arañas vasculares o spiders, circulación colateral, hipertrofia parotídea, aumento de pigmentación en cicatrices o zonas expuestas (hemocromatosis).
  • Buscar siempre signos clínicos de encefalopatía hepática (alteración del ritmo sueño vigilia, flapping, deterioro del sensorio o coma).

Laboratorio

Se solicitará un laboratorio rápido para identificar si se trata de una ascitis con GASA mayor o menor a 1,1 y el análisis completo direccionado a buscar posibles causantes.

En sangre: Hemograma con plaquetas, urea, creatinina, hepatograma con gGT y 5-nucleotidasa, coagulograma, factor V, albúmina, evaluar necesidad de a-fetoproteina.  Serologías para hepatitis B y C. 

Si sospecha de hemocromatosis: perfil ferrocinético  

Si sospecha de hepatitis autoinmune: FAN, anticuerpos antimúsculo liso y anti LKM.  

Orina de 24 hs  (preferiblemente sin tratamiento diurético): Clearence de creatinina, proteinuria, ionograma (para evaluar el sodio urinario)

Otros estudios: ecografía abdominal (para buscar lesiones focales), FEDA (para evaluar várices esofágicas y gastropatía hipertensiva).

En líquido ascítico:

Recuento celular y predominio

Proteínas, albúmina, amilasa (si sospecho pancreatitis), triglicéridos (si el liquido impresiona quiloso), glucosa (si sospecho peritonitis bacteriana 2aria), LDH (si sospecho origen tumoral)

Cultivo, ADA y BAAR (si sospecho TBC)

Citológico (en caso de sospechar neoplásicas, a pesar de que tiene muy baja sensibilidad)

Técnica de la paracentesis: punzar en fosa ilíaca izquierda, en tercio externo de la línea entre el ombligo y la espina ilíaca anterior, con el paciente en decúbito dorsal, inclinado hacia la izquierda (verificando previamente el nivel de ascitis por percusión o si quedan dudas guiada bajo ecografía).

Gradiente seroascítico de albúmina  (GASA) = albúmina plasmática – albúmina líquido ascítico

Tabla Etiología posible de la ascitis según el valor de GASA

Tratamiento 

  • Dieta hiposódica (indicar además restricción proteica sólo si signos clínicos de encefalopatía)

  • Reposo (controvertido)

  • Suspender fármacos nefrotóxicos (incluso AINEs) y hepatotóxicos.

  • Lactulosa (para asegurar catarsis diaria) y disminuir el riesgo de encefalopatía

  • Restricción hídrica solo en caso de hiponatremia (Na < 120 mEq/l).

  • Vitamina K en caso de alteración del coagulograma (recordar que en los pacientes con Factor V disminuido no hay respuesta a la vitamina K).

  • Control estricto de diuresis y balance.  Paciente no complicado (NO infectado, NO encefalopático, NI deterioro de la función renal) se puede apuntar a que realice balance negativo. Se puede seguir por control de peso diario. Perdida de peso diaria NO > 500 mg si ascitis sola, NO > 1 Kg si ascitis y edemas.

  • Si várices esofágicas grado II o III profilaxis de sangrado con  b-bloqueantes. Comenzar con propranolol 20 mg c/ 12 hs o y aumentar hasta FC entre 50 y 60 x min.

  • Control de TA.

  • Diuréticos (solo en pacientes no complicados y una vez  estudiado con orina de 24 hs): Comenzar con espironolactona 100 mg por día por la mañana con o sin furosemida 40 mg/día por la mañana. Ir aumentando lentamente la dosis en función del balance deseado. Prestar atención a la kalemia! Se aumenta la dosis en forma semanal y hasta 4 veces la dosis inicial.

Contraindicaciones para comenzar con diuréticos: encefalopatía, hiponatremia < 120 o 125 mEq/lt, insuficiencia renal

Indicaciones de suspensión de diuréticos: encefalopatía hepática, deterioro de la función renal con aumento de la creatinina de 100%, o a un valor > 2 mg/dl., hiponatremia alcanzando un valor < 125 mEq/lt., hiperkalemia o hipokalemia refractarias al tratamiento.

Ascitis refractaria: 

  • Ascitis resistente: Ascitis que no puede ser eliminada o recurre a pesar de dieta hiposódica + espironolactona 400 mg/d + furosemida 160 mg/d durante al menos 1 semana (dosis máxima)
  • Ascitis intratable: desarrollo de complicaciones que no permiten el uso de diuréticos a dosis efectivas.
  • Se indica punción evacuadora del liquido ascítico si ascitis a tensión. Se puede evacuar totalmente el líquido ascítico excepto en caso de insuficiencia renal, encefalopatía  o bilirrubina elevada. En los pacientes a los que se les drena menos de 5 litros, se puede reponer volumen con solución fisiológica o coloides. En drenajes mayores a 5 litros, SIEMPRE reponer con albúmina 8 gr/l drenado para evitar el síndrome hepatorrenal

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