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Litiasis coledociana - Litiasis residual

Litiasis Coledociana

Definición

Es la presencia de cálculos en la vía biliar extrahepática (desde inicio del conducto hepático hasta la papila) como consecuencia de su migración desde la vesícula (litiasis coledociana secundaria a cálculos de colesterol.) o de su formación de novo en la vía biliar luego de la colecistectomía (litiasis primaria o recidivada). 

Para considerar una coledocolitiasis como primaria, debe reunir ciertos criterios: colecistectomía previa, período mínimo de 2 años de evolución asintomática tras la colecistectomía, cálculos pigmentarios (marrones y blandos) y ausencia de estenosis biliar.

Causas: papilitis o disfunción del esfínter de oddie

Se denomina litiasis residual, a la persistencia cálculos en la vía biliar luego de la colecistectomía. En general esto ocurre por falta de diagnóstico oportuno.

Epidemiologia

A mayor edad mayor es la probabilidad de padecer litiasis coledociana. En portadores de litiasis vesicular se asocia a un 5%, la probabilidad es del 15% cuando se presenta con un cuadro de colecistitis, y 20% si surge como una pancreatitis. Ésta cifra se eleva a 40% en ancianos portadores de fístulas biliodigestivas.

Presentación Clínica

  • Asintomático
  • Cólicos biliares
  • Ictericia
  • Síndrome coledociano
  • Colangitis
  • Pancreatitis

Estudios Complementarios

  • Laboratorio: aumento de FAL, Bilirrubina total y directa, GGT, 5´nucleotidasa, GOT y GPT
  • Ecografía: 50% de sensibilidad y alta especificidad. Sigue siendo primer estudio.
  • ColangioRM: es el Gold Standard.
  • Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE).
  • Colangiografía transparietohepática.
  • Colangiografía Intraoperatoria

Tratamiento

Siempre debe tratarse

a) Tratamiento en un tiempo:

  • Implica: Tratamiento de la litiasis vesicular y coledociana por vía laparoscópica: Colecistectomía + Colangiografía intraoperatoria + instrumentación de la vía biliar con extracción de cálculos vía laparoscópica.
  • Ventajas: bajo costo, elevada efectividad y baja morbimortalidad y sólo exposición a una anestesia
  • Desventajas: requiere instrumental específico y cirujanos capacitados (baja aplicabilidad)
  • Técnicas para extracción de cálculos por vía laparoscópica: 
    • Exploración transcística (lavado-canastilla)
    • Coledocotomía: si (cálculo>cístico, litiasis múltiples o litos proximales a la desembocadura del cístico) luego se puede realizar cierre directo o colocación de Tubo de Kehr o hepáticocoyeyunoanastomosis.

b) Tratamiento en dos tiempos:

  • Colecistectomía laparoscópica + CPRE (colangiografía retrógrada endoscópica).
  • Ventaja: cualquier cirujano puede realizarlo.
  • Desventaja:  implica más tiempo de internación y es menos rentable.
  • Indicaciones de tratamiento en dos tiempos:
    • Alto riesgo operatorio: CPRE + colecistectomía laparoscópica.
    • Alto riesgo de colangitis: solo realizar CPRE.
    • Cirujano sin experiencia en instrumentación de vía biliar.
    • Alta de tecnologia disponible.
    • Vía biliar fina y colangitis.
    • Fracaso de tratamiento en un tiempo.

c) Cirugía abierta:

  • Anastomosis biliodigestivas 
  • Hepaticoyeyunoanastomosis
  • Coledocoduodenoanastomosis Laterolateral en: panlitiasis, megacolédoco, estenosis papilar y pacientes > 60 años
  • Duodenotomía +  Papilotomía

Litiasis Residual

Es la que se detecta después de la colecistectomía. En este caso se plantean tres grupos de pacientes:

  • Pacientes en lo que deliberadamente se dejo la litiasis en la via biliar luego de su diagnóstico durante el acto operatorio.
  • Aquellos con un drenaje biliar.
  • Aquellos que consultan por síntomas o complicaciones relacionados con los cálculos sin tener un drenaje biliar colocado.

Algoritmo de manejo de la litiasis residual del colédoco

 

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