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Apendicitis aguda

Definición

Es la inflamación aguda del apéndice cecal

Epidemiología

Es una de las causas de cirugía abdominal más frecuentes. Es más frecuente en el hombre, con 1,33 cada 1000 habitantes, entre los 10-20 años. Es poco frecuente en menores de 2 años y en mayores de 60 años debido a la ausencia de folículos linfoides. Predomina en raza blanca y en personas con dieta pobre en fibras.

Etiopatogenia

La obstrucción de la luz es el hecho aceptado.

  • Factores luminales: Fecalitos (más frecuentes en adultos), parásitos (Enterobius vermicularis, Asrcaris lumbricoide), cuerpos extraños.
  • Factores parietales: Hiperplasia de folículos linfoideos es lo más frecuente (60%), sobre todo en jóvenes;  y tumores.
  • Compresión extrínseca: Tumores (>60 años). Poco frecuente.
  • Causa no obstructiva: Se da en pacientes con inmunodeficiencia (HIV) y es por infección por gérmenes oportunistas como CMV; el 30% de las apendicitis en pacientes con sida es por esta causa.

Fisiopatología

Hipertensión endoluminal, con falta de elasticidad de la pared y aumento de la virulencia de los gérmenes habituales. La acumulación de moco favorece el crecimiento de las bacterias. Pasa por distintas etapas anatomopatológicas:

  • Congestiva: Obstrucción de la luz, aumento de la secreción de moco, aumento de la presión en la pared, bloqueo del drenaje linfático (edema parietal + úlceras mucosas).
  • Supurativa: Continua el aumento de la presión, bloqueo de drenaje venoso, mayor edema e isquemia (invasión bacteriana en todas las capas).
  • Gangrenosa: Trombosis venosa, disminuye la irrigación arterial (infartos en la pared)
  • Perforada: Por aumento de la presión se perforan las zonas infartadas.

En esta última etapa el contenido apendicular e intestinal esta libre en cavidad.

Clínica

  • La forma de presentación típica aparece en el 70 % de los casos. 
  • Cronología de Murphy. Dolor de comienzo en epigastrio y región umbilical de baja intensidad tipo cólico que luego de 3 o 4 horas se traslada a la fosa ilíaca derecha, originando reacción parietal anterior.
  • Náuseas y vómitos. Signo de Mc Burney (dolor a la palpación en dicho punto), signo de Blumberg (dolor a la descompresión brusca en el punto anterior).
  • Otros síntomas y signos: según la posición varía la sintomatología pudiéndose presentar dolor en flanco si el apéndice es rectocecal ascendente, temperatura diferencial entre 1 y 2º C, signo del Psoas, Signo del obturador y signo de Rovsing.

Diagnóstico

Clínico

Laboratorio:

  • Leucocitosis (> 10.000), pero en 30% de los pacientes puede ser normal.
  • Sedimento urinario.

Imágenes:

  • Rx de abdomen: Asas centinela. Borramiento del psoas. Neumoperitoneo. Inespecífico.
  • Colon por enema. Prácticamente en desuso por problemas técnicos. Limitado
  • Ecografía (Diámetro > 7 mm o fecalito). Líquido libre, colecciones. Diagnósticos alternativos. Alta Sensibilidad y Especificidad.
  • Tomografía. Apéndice mayor a 6 mm, flemón o absceso.
  • Laparoscopía diagnóstica. Reduce las apendicectomías negativas.

Diagnósticos diferenciales

  • Infantes y niños:
    • Gastroenteritis viral
    • Adenitis mesentérica
    • Invaginación intestinal
    • Neumonía basal
  • Mujeres jóvenes:
    • Enfermedad inflamatoria pélvica
    • Ruptura folículo ovárico
    • Embarazo ectópico
    • Infección urinaria
  • Hombres jóvenes:
    • Enfermedad de Crohn
    • Diverticulitis de Meckel
    • Cólicos renales
  • Adultos
    • Colecistitis
    • Pancreatitis
    • Diverticulitis

Tratamiento

  • Apendicectomía
  • Peritonitis apendicular (6%): Apendicectomía + lavado
  • Flemón y absceso apendicular (2-7%): 
    • Flemón: Médico. La cirugía se deja para las fallas del tratamiento o las complicaciones (íleo o supuración).
    • Absceso: Drenaje percutáneo.

Tanto el tratamiento médico del flemón como el percutáneo del absceso tienen un porcentaje de éxito del 90-95%, si fallan estos el tratamiento es quirúrgico. Este último no se realiza porque en la mayoría de los pacientes no se halla el apéndice por su digestión, ya que el tratamiento médico es suficiente y por la alta morbilidad en esta cirugía.

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