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Endometriosis

Se define como presencia de glándulas endometriales y estroma funcionante fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia de ciclicidad menstrual. 

Los focos se localizan en particular en la cavidad abdominopelviana, principalmente en ovarios, FSD y peritoneo, e intestino y diafragma con menor frecuencia.

No todas las mujeres son sintomáticas. Es una enfermedad hormonodependiente por lo que los síntomas y lesiones desaparecen en la menopausia.

La edad de las pacientes oscila entre los 25 años y la menopausia aunque su mayor frecuencia es entre los 30-40 años. Afecta entre el 5 al 10 % de las mujeres, y al 30 al 50 % de la población estéril.

Etiopatogenia

La etiología es desconocida. Se han propuesto 3 teorías principales para explicarla:

  • Menstruación retrógrada: diseminación de células endometriales a la pelvis por reflujo menstrual. A favor: la endometriosis suele situarse más frecuentemente en las áreas declives de la pelvis (ovarios, ligamentos uterosacros y fondo de saco de Douglas).
  • Metaplasia celómica: ante algún estímulo desconocido, el epitelio celómico se diferenciaría en tejido endometrial. 
  • Diseminación hematógena o linfática: explicaría la presencia de focos endometriósicos en localizaciones alejadas de la pelvis: fosas nasales, pulmón, cerebro
  • Otras teorías: factores genéticos e inmunológicos

Localización

La más frecuente es en el ovario. Se manifiesta a través de quistes llenos de sangre amarronada llamados “quistes achocolatados”. Las demás localizaciones, en orden de frecuencia son:

  • Hoja posterior del ligamento ancho
  • Ligamentos uterosacros
  • Hoja anterior del ligamento ancho
  • Fondo de saco de Douglas

Clínica

Los síntomas se relacionan principalmente con las adherencias cicatrizales que se generan como consecuencia del sangrado periódico. El 20% de las pacientes son asintomáticas.

  • Dolor pelviano: síntoma más frecuente. Intensidad es variable y no se encuentra en relación directa con la magnitud de la enfermedad. La forma de presentación más frecuente es una dismenorrea secundaria progresiva que no responde al tratamiento con ACO. También es frecuente el dolor con las relaciones sexuales (dispareunia). La endometriosis es la causa más frecuente de dolor pelviano crónico en mujeres en edad fértil.
  • Infertilidad: por obstrucción tubaria, adherencias peritoneales y pueden coexistir ciclos anovulatorios.
  • Trastornos del ciclo: hipermenorrea.
  • Otros (raros): disuria (endometriosis vesical), hematoquecia (endometriosis intestinal), distensión abdominal (endometriosis peritoneal) y síntomas relacionados con otras localizaciones (dolor pleurítico, convulsiones, etc).

Clasificación de Acosta

  • Endometriosis leve: lesiones recientes. Implantes superficiales en el ovario.
  • Endometriosis moderada: 
    • Lesiones en uno o ambos ovarios. Endometriomas menores a 2 cm.  
    • Adherencias periováricas y/o peritubarias mínimas. Implantes superficiales en el Fondo de saco de Douglas.
  • Endometriosis severa: 
    • Endometriomas mayores a 2 cm. Obstrucción tubaria. Obliteración del Fondo de saco de Douglas. Engrosamiento de los ligamentos uterosacros. 
    • Compromiso del tubo digestivo o vías urinarias.

American Society for Reproductive Medicine:

  • Estadio I: mínima (sin implantes en ovario), el resto igual.
  • Estadio II: leve
  • Estadio III: moderada
  • Estadio IV: severa

Diagnóstico

  • Anamnesis: características del dolor
  • Examen físico: no hay signos específicos. Son sugestivos la presencia del útero fijo en retroversión en ausencia de antecedentes de infecciones pélvicas o cirugías y la nodularidad y dolor a la palpación de los ligamentos uterosacros. Más raramente puede haber lesiones cutáneas en vagina, periné, ombligo o en las cicatrices quirúrgicas.
  • Laboratorio: el CA-125 puede estar moderadamente aumentado.
  • Ecografía: su especificidad es baja. No es posible identificar implantes focales. Las imágenes compatibles con quistes ováricos con ecos finos en su interior caracterizan a los endometriomas.
  • Laparoscopía: método de elección. Permite visualizar en forma directa las lesiones, estadificar la enfermedad y tomar biopsias de las mismas. Además, permite realizar el tratamiento quirúrgico de las lesiones.

Tratamiento

Estadio I y II: disminución de los implantes por medicación, cirugía o ambos.

Estadio III y IV: el tratamiento quirúrgico es el único que demostró eficacia.

  • Tratamiento farmacológico: es útil para evitar la extensión de la enfermedad y controlar el dolor pelviano, pero no existe evidencia de que mejore las tasas de fertilidad si se lo utiliza como terapéutica única. En general, se aplica a la enfermedad recidivante, como adyuvante pre o postoperatorio y a las pacientes no quirúrgicas. Se basa en la producción de un estado de pseudoembarazo. No hay diferencias significativas con ninguno de los tratamientos. Los fármacos más utilizados son:
    • AINES: primera línea.
    • Anticonceptivos
    • Pseudoembarazo (progestagenos): acetato de noretinodrel, mestranol. Actúan provocando decidualización y atrofia endometrial. Efectos adversos: metrorragias, náuseas, tensión mamaria, depresión, alteraciones lipídicas, retención de líquido. 
    • Anticonceptivos orales: inducen atrofia endometrial

- Medroxiprogesterona. Anticonceptivos orales: inducen atrofia endometrial

- Gestrinona: antiprogestágeno. Efectos androgénicos similares a los que produce el danazol aunque en menor cuantía.

- Análogos de GnRH: leuprolide, nafarelina. Crean un estado pseudomenopáusico por inhibición de la producción de gonadotrofinas hipofisarias. Se requieren 3-6 semanas de tratamiento para alcanzar el efecto completo. Duración total del tratamiento: no más de 6 meses. Efectos adversos: síndrome climatérico  y osteoporosis.

- Danazol: produce un ambiente hiperandrogénico e hipoestrogénico, inhibiendo por tanto la ovulación. Se utiliza durante 6 a 9 meses. Efectos adversos: hiperandrogenismo

  • Cirugía conservadora: laparoscópica. La cirugía alivia el dolor en el 70% de los casos. Permite realizar adhesiolisis, electrocoagulación y biopsias de los implantes y quistectomías o fulguración de los endometriomas.
  • Cirugía radical: anexohisterectomía total. Se realiza en los casos que fracasó la cirugía conservadora y el tratamiento médico.

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