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Embarazo Ectópico

Definición

Implantación embrionaria fuera de la cavidad endometrial. La coexistencia de un embarazo ectópico y uno ortotópico se denomina embarazo heterotópico y tiene una incidencia de 1/30.000.

Epidemiología

Prevalencia: 1/200 nacimientos.

Etiología y factores de riesgo

Cualquier proceso que retrase la migración del embrión a través de la trompa hasta la cavidad endometrial.

  • Embarazo ectópico previo: aumenta el riesgo un 10-25%
  • EPI: 6% luego de un episodio
  • Cirugía tubaria previa
  • DIU: si falla el método la probabilidad es del 3-4%
  • Esterilidad: por los tratamientos (inducción de la ovulación, FIV)
  • Endometriosis: por adherencias
  • Tabaquismo: por alterar la motilidad ciliar

Localización

  • Tubarios: .................98%   
    • Ampulares ................93%
    • Ístmicos ....................4%
    • Intersticial ...............2,5%
  • Ovárico ...................0,5%
  • Cervical ...................0,1%
  • Abdominal

Evolución

  • Regresión espontánea: antes de las 6 semanas, asintomático.
  • Aborto tubario: más frecuente en localización ampular, entre 6 y 12 semanas. Se elimina hacia la cavidad peritoneal, el huevo muere y se reabsorbe o si es parcial el sangrado continua.
  • Rotura tubaria: más frecuente en localización ístmica e intersticial. Cuadro peritoneal agudo.
  • Migración y desarrollo secundario: muy poco frecuente.
  • Embarazo tubario a término: muy raro.

Clínica

  • Puede ser sintomático, asintomático o presentarse con molestias hipogástricas inespecíficas.
  • Tríada clásica diagnóstica:
    • Dolor abdominal: cólico e intermitente con dolor a la movilización cervical. Aumenta su intensidad en el embarazo ectópico complicado (con rotura tubaria). En este caso, puede acompañarse de omalgia por irritación diafragmática y signos peritoneales por hemoperitoneo. 
    • Metrorragia escasa: luego de una amenorrea de 6-8 semanas.
    • Amenorrea variable.

Examen físico

  • Signos vitales: desde normales hasta la descompenzación hemodinámica en los casos complicados.
  • Abdomen doloroso en general a nivel de las fosas ilíacas. En los casos complicados, puede presentar dolor a la descompresión, defensa y distensión abdominal. 
  • Dolor a la movilización cervical: puede estar presente por la irritación peritoneal.
  • Tumor anexial palpable.
  • FSD abombado y doloroso.

Diagnóstico

  • Sub Beta HCG: confirma el embarazo.  Su dosaje cuantitativo secuencial cada 48 hs muestra una duplicación de los niveles ante un embarazo normal. La falta de duplicación siempre se asocia a un embarazo anormal y exige descartar embarazo ectópico.
  • Hemograma: permitirá observar el desarrollo de anemia aguda progresiva en el seguimiento de las pacientes internadas.
  • Ecografía transvaginal: es el método diagnóstico más importante. 

En un embarazo ortotópico, el saco gestacional puede detectarse por ecografía transvaginal a las 4 semanas. Los niveles séricos de HCG mínimos con los que debe verse un saco gestacional ortotópico mediante ecografía transvaginal son de 1.500 UI/L.

Tríada diagnóstica ecográfica: 

  • Ausencia de saco gestacional intrauterino
  • Líquido en el fondo de saco de Douglas
  • Tumor anexial

Tabla Criterios de evaluación ante la sospecha de un embarazo ectópico

Modificado de J. R. Gori; A. Lorusso; Ginecologia de Gori. 2003. Editorial el Ateneo. Segunda edición.Buenos Aires, Argentina

  • Culdocentesis: punción del fondo de saco de Douglas. Rara vez se utiliza.
  • Laparoscopía: permite establecer el diagnóstico definitivo y realizar tratamiento.
  • Legrado: sirve en los casos de duda diagnóstica. Se observará una reacción decidual denominada reacción de Arias-Stella.

Diagnósticos diferenciales

  • EPI: no presentan amenorrea y los síntomas suelen ser bilaterales.
  • Amenaza de aborto/Aborto: la hemorragia es más intensa y el dolor es más rítmico y localizado en hipogastrio más frecuentemente que en las fosas ilíacas.
  • Folículo hemorrágico: test de embarazo negativo, sin atraso menstrual.
  • Torsión de anexo: ausencia de síntomas asociados al embarazo. HCG negativa.
  • Apendicitis aguda

Tratamiento

a) Conducta expectante

Se puede realizar si se cumplen los siguientes criterios: 

  • Niveles de sub beta HCG en descenso (mejor si<1.000mUI/ml)
  • Localización tubaria 
  • Ausencia de evidencia de sangrado intraperitoneal o rotura tubaria 
  • Diámetro mayor del ectópico < 4cm

En estos casos el cuadro puede resolver espontáneamente.

b) Tratamiento médico

  • Se utiliza metotrexate por vía sistémica o intraamniótica. Es un antagonista de ácido fólico que se utiliza habitualmente en el tratamiento de la ETG. 
  • Tasa de éxito:  90 %
  • Condiciones:
    • Persistencia de βHCG elevada luego del tratamiento quirúrgico
    • Embarazo ectópico menor a 3,5 cm
    • βHCG menor a 2000 mUI/ml
    • Ausencia de hemoperitoneo
    • Actividad cardíaca fetal negativa
    • Adecuada función hepática y renal
  • Esquema IM: 1mg/k/día + 0,1 mg/kg/día de leucovorina hasta lograr una disminución de los valores de βHCG del 15 % o más en dos días consecutivos.

c ) Tratamiento quirúrgico

  • Evacuación fimbrial o aborto tubario: por expresión manual en laparotomia o aspiracion por laparoscopia. En embarazos fimbriales.
  • Salpingostomia: consiste en realizar una incisión de 2 cm en el borde antimesentérico de la trompa y a través de la misma

extraer el tejido trofoblastico.

  • Condiciones:

- Embarazo ectopico no complicado

- Menor a 2 cm

- Localizacion en el tercio distal de la trompa

- Deseos de fertilidad futura

  •  Desventajas: mayor tasa de recidiva del embarazo ectopico
  • Escision segmentaria: reseccion de una fraccion de trompa dejando la reparacion para un segundo tiempo.
  • Salpingectomia: es el tratamiento de eleccion del embarazo ectopico complicado. Consiste en la extirpacion de la trompa en su insercion cornual.
    •  Indicaciones:

- Deseos de preservar la fertilidad

- Rotura tubaria

- Embarazo ectopico istmico o intersticial distal

- Embarazo ovarico: reseccion total o parcial del ovario.

- Embarazo cervical: hemorragia muy importante. Histerectomia.

Ambas técnicas finales pueden realizarse a cielo abierto a través de una laparotomia o por vía laparoscópica. La primera se reserva para los casos de embarazos ectópicos complicados que requieren un abordaje urgente para lograr una rápida mejoría del estado hemodinamica de la paciente. La segunda se utiliza en los casos no complicados debido a sus ventajas en cuanto al tiempo operatorio, los costos y la más rápida recuperación posterior.

Pronóstico

  • La tasa de embarazo intrauterino posterior al tratamiento quirúrgico conservador de un embarazo ectópico no complicado fue descripta en un 89%
  • Tasa de recidiva: 12,7%

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