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Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia supraventricular mas frecuente de la edad adulta y su prevalencia aumenta con la edad.

Gráfico Prevalencia de FA.

La FA se asocia con mayor riesgo de ACV a largo plazo, insuficiencia cardíaca y todas las causas de muerte, especialmente en mujeres. 

La tasa de ACV isquémico es pacientes con FA no valvular es del 5% anual (2 a 7 veces mayor que la población control sin FA)

La mortalidad de los pacientes con FA es el doble que los pacientes en ritmo sinusal y está fuertemente asociado con la severidad de la cardiopatía de base.

Actualmente se clasifica en:

  • Agudas: menos de 48 de evolución.

Toda fibrilación auricular de menos de 48 hs de evolución se considera aguda y podrá revertírsela a ritmo sinusal sin necesidad de anticoagulación previa.

En FA primaria sin descompensación hemodinámica, en pacientes sin cardiopatía estructural, la estrategia de reversión de elección es la farmacológica con anti arrítmicos del grupo IC por vía oral (Propafenona o Flecainida), de segunda elección será la Amiodarona, en este caso, IV. La cardioversión eléctrica (CVE) se la reserva para los pacientes que no revierten con tratamiento farmacológico.

Siempre la FA aguda-primaria de alta respuesta ventricular que genera descompensación hemodinámica deben ser cardiovertidas eléctricamente. 

  • Crónicas: más de 48 de evolución. 

Toda fibrilación auricular de más de 48 hs de evolución se considera crónica y requiere anticoagulación para revertirla a ritmo sinusal. Convencionalmente, se establece tres a  cuatro semanas antes y cuadro después. Una alternativa es la realización de un ecocardiograma-transesofágico para descartar trombos intracavitarios y posterior cardioversión eléctrica.  Luego por el atontamiento auricular post CVE se considera adecuada la anticoagulación por cuatro semanas. 

La FA crónica se divide en:

  • Persistente: son aquellas en las que el médico decide intentar revertirla a ritmo sinusal.
  • Permanentes: aquellas en las que el médico decide NO intentar revertirla, dada la altísima chance de fallo o de recurrencia. 
  • Paroxísticas: episodios menores a 7 días (generalmente menos de 24 hs)

Por lo tanto una fibrilación auricular crónica será persistente o permanente de acuerdo a la conducta que tome el médico al respecto de la misma. Es decir, decidirá dejar al paciente en ritmo de fibrilación auricular o intentar una reversión. 

Por ejemplo, un paciente portador de una estenosis mitral con una mega aurícula izquierda, la chance de reversión o permanencia en ritmo sinusal es muy baja, por lo cual, su médico la rotulará como una FA permanente. Por el contrario, un paciente sin cardiopatía estructural con una fibrilación auricular de semanas de evolución tiene alta chance de que la reversión sea exitosa, en este caso, será una FA persistente.  

En la evaluación de todo paciente con fibrilación auricular hay que identificar las siguientes variables:

  • Con o sin descompensación hemodinámica.
  • Aguda o crónica
  • Primaria o Secundaria

Esto es muy importante dado que todo paciente con una FA de alta respuesta no debe ser cardiovertido de inmediato. Este es el caso de las fibrilaciones auriculares de causa secundaria. 

Hasta no haber corregido la causa que generó la FA esta permanecerá o recurrirá rápidamente en el caso de haber sido revertida. Un ejemplo frecuente son los pacientes internados en unidades de terapia intensiva con sepsis que comienza con ritmo de FA. En estos casos el tratamiento más adecuado es el control de la frecuencia cardíaca, dado que la reversión a ritmo sinusal dependerá del adecuado tratamiento de la infección. Ese será el mejor antiarritmíco. Cuando el pacientes superé el cuadro inflamatorio e infeccioso sistémico revertirá espontáneamente a ritmo sinusal.

Estratificación de riesgo tromboembólico/sangrado

Actualmente la terapia antitrombótico de la FA es evaluada tanto desde el riesgo de producir una embolia como de sangrar con el tratamiento administrado.

Antes que nada, la FA también podemos dividirla en valvular y no valvular. La FA valvular se trata anticoagulación con inhibidores de la vitamina K, y no se utiliza score para evaular su riesgo de embolia ya que se lo considera elevado siempre.

La FA no valvular, se estratifica como se detalla a continuación.

Para predecir el riesgo de embolia se utiliza el score llamado  CHA2DS2 VASc. 

Cada letra implica un punto, excepto los que aclara dos.  (CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure/left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [doubled], Diabetes, Stroke [doubled] – Vascular disease, Age 65–74, and Sex category [female])

Los pacientes con puntaje de 0 no requieren anticoagulación, mientras que aquellos con puntaje mayor a 1 se benefician con el tratamiento anti trombótico. 

Actualmente pueden tratarse con inhibidores de la vitamina K (como el acenocumarol o la warfarina) o los nuevos anticoagulantes orales.

Estas nuevas drogas son el dabigatran, apixaban y rivaroxaban. Poseen la ventaja farmacológica de no requerir control de rango de terapéutico (RIN), pero por otro lado, son drogas que requieren ajuste de dosis por creatinina y no poseen antidoto para revertir un eventual sangrado.

El riesgo de sangrado se evalua con el score llamado HAS BLED (Hypertension, Abdormal liver/renal funtion; Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly -ejemplo mayor a 65, fragil-, Drugs/Alcohol) Cada uno equivale a un punto. 

La presencia de mas de tres de ellos, implica un riesgo de sangrado el cual si bien no contraindica el tratamiento, advierte sobre el riesgo aumentado y la necesidad de extremar las medidas de prevención.

Semiología electrocardiográfica

  • Frecuencia auricular no debe contarse 160-180 l/min
  • Ritmo irregular
  • No hay ondas P. Se encuentran reemplazadas por ondas f.
  • QRS normal
  • La amplitud de la R varía en forma irregular

Ver Figura Fibrilación auricular.

Figura Fibrilación auricular

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