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Fiebre reumática

Epidemiología 

La epidemiología de la fiebre reumática aguda (FRA) es idéntica a la de las infecciones de las vías respiratorias altas causadas por estreptococos del grupo A. Como ocurre con las faringitis esptreptocócicas, la frecuencia máxima en relación a la edad es entre los 5 y los 15 años. En los adultos se observa una disminución en la incidencia de ataques iniciales a medida que la edad avanza. Los estudios han demostrado que alrededor del 3% de los individuos con faringitis por estreptococo del grupo A no tratada desarrollarán fiebre reumática.

Patogenia

Ya desde hace varios años se estableció la relación entre la infección faríngea y de las amígdalas (no la cutánea) por el estreptococo beta hemolítico del grupo A y el desarrollo subsiguiente de la FRA. Sin embargo, no se ha dilucidado por completo los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la enfermedad. Dentro de las hipótesis, la más aceptada es la existencia de una respuesta inmunitaria anormal o disfuncional a uno o más antígenos somáticos o extracelulares, hasta el momento no identificados, que producen  los estreptococos del grupo A (“mimetismo antigénico”). También se considera posible la predisposición genética en algunos individuos.

Diagnóstico

No hay una prueba de laboratorio específica que permita establecer el diagnóstico de fiebre reumática. Por lo tanto, éste es de carácter clínico. 

Hay 5 criterios denominados Mayores y 4 criterios Menores.

Criterios mayores:

  • Carditis: se trata de una pancarditis que afecta entre el 40 y el 60% de los pacientes con FRA. Signos: taquicardia sinusal, soplo por insuficiencia mitral, un galope a expensas de R3, frote pericárdico y cardiomegalia. La afectación valvular puede evolucionar a estenosis o insuficiencia valvular. La válvula mitral es la más afectada, seguida por la aórtica. Los pacientes con afectación valvular siempre tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa.
  • Poliartritis migratoria: se presenta en el 75% de los casos y afecta muy a menudo tobillos, muñecas, rodillas y codos durante un período de varios días. No suele afectar a las articulaciones pequeñas de las manos o los pies y rara vez ataca la cadera. Es muy dolorosa y se constata edema de la articulación, lo que define el proceso inflamatorio de la articulación.
  • Corea de Sydenham: ocurre en menos del 10% de los pacientes. Pueden pasar varios meses desde el inicio de la infección estreptocócica hasta su aparición.
  • Nódulos subcutáneos: Son más raros de encontrar. Cuando están presentes, se encuentran sobre las superficies extensoras de las articulaciones, especialmente en pacientes con cardiopatía reumática crónica.
  • Eritema marginado: Erupción macular evanescente con bordes redondeados, por lo general concentrada en el tronco.

Criterios menores: No son específicos y consiste en 2 criterios clínicos (fiebre y artralgia) y 2 de laboratorio (elevación en los reactivos de fase aguda e intervalo PR prolongado)

Para satisfacer los criterios de Jones, se requieren dos criterios mayores, o un criterio mayor y dos criterios menores, más evidencia de una infección estreptocócica precedente (ej: cultivo faríngeo positivo o prueba de detección rápida de antígeno positiva, y/o elevación o aumento de la prueba de anticuerpo estreptocócico- antiestreptolisina O, antidesoxirribonucleasa B-)

Tratamiento 

Al momento del diagnóstico, a todos los pacientes con fiebre reumática aguda se les tratará con antibioticoterapia antiestreptocócica: régimen completo de 10 días en adultos con penicilina V oral (500 mg dos veces al día) o eritromicina (250 mg cuatro veces al día) en pacientes con alergia a la penicilina.

Después del tratamiento antiestreptocócico inicial, se comenzará la profilaxis secundaria para evitar la infección subsiguiente de las vías aéreas respiratorias altas por éste germen: 1.2 millones de unidades de penicilina G benzatínica IM cada cuatro semanas o penicilina V oral (250 mg dos veces al día) o sulfadiazina oral (1 gr/día). Puesto que se sabe que el riesgo de recurrencia es más alto durante los primeros cinco años siguientes al ataque, siempre se administra una profilaxis secundaria por lo menos durante este período. Después de esto, la decisión de continuar con profilaxis dependerá de si el paciente tiene cardiopatía reumática documentada, recurrencias documentadas o alto riesgo de exposición a estreptococos ( maestros, médicos, etc.).

El segundo pilar terapéutico es el de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. En adultos con artritis, los salicilatos en dosis escaladas a 2 gr. cuatro veces al día son muy eficaces generando alivio en 12 hs; de no ser así se reconsiderará el diagnóstico. Se pueden administrar por 4 a 6 semanas y reducir su dosis gradualmente para evitar un rebote.

La mayoría de los médicos consideran que los esteroides desempeñan un papel en pacientes con carditis grave acompañada por insuficiencia cardíaca congestiva, aunque su uso no influye en el desarrollo futuro de la cardiopatía valvular. Se utiliza prednisona en dosis de hasta 30 mg cuatro veces al día. 

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