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Definición
Se caracteriza por cambios físicos debidos al exceso androgénico, el hallazgo de laboratorio de una concentración anormalmente elevada de andrógenos séricos, o ambos. Generalmente se manifiesta por acné, hirsutismo y anovulación.
El exceso de andrógenos puede ser de causa ovárica, adrenal, mixta o por disminución en los niveles de SHBG lo que genera un aumento de la testosterona libre o una mayor sensibilidad del folículo piloso por mayor actividad de la 5 alfa reductasa.
Muchas veces se asocia con insulinoresistensia y síndrome metabólico.

Hirsutismo
Crecimiento aumentado del vello sexual en rostro (mentón), el pecho, el hemiabdomen inferior y las caras internas de los muslos.

Hipertricosis
Es el excesivo crecimiento de pelo no sexual.

Virilización
Es la asociación de hirsutismo con:
• Aumento de la masa muscular (hábito masculino)
• Clitoridomegalia
• Calvicie frontal
• Profundización de la voz
• Aumento de la libido.
• Acné
• Signos de defeminización: disminución del volumen mamario y pérdida de la lubricación vaginal.
Se asocia a tumores adrenales u ováricos (tecoluteínicos, luteomas o arrenoblastomas).

Andrógenos
Son producidos a nivel de la teca ovárica, de la glándula suprarrenal y por conversión periférica. La testosterona y la androstenediona son ováricos y la DHEA y su sulfato (SDHEA), adrenal.

• Testosterona:
º Es el andrógeno más potente.
º Secretada en iguales concentraciones por ovarios y adrenales, y constituyen el 50% de la testosterona circulante. El otro 50% proviene de la conversión periférica de androstenediona.
º 80% unida a SHBG, 19% a albumina, 1% de hormona en su forma activa.
º Valores superiores a 2 ng/ml deben hacer sospechar un tumor productor de andrógenos.

• Androstenediona:
º Producida en iguales cantidades por ovarios y suprarrenales. La mayoría es convertida en testosterona.
º Menos potente que la testosterona.

• DHEA y DHEA-S:
º Andrógenos débiles, producidos casi exclusivamente en las glándulas adrenales.
º DHEA: metabolismo rápido
º DHEA-S tiene vida media más larga. Su dosaje es apropiado para valorar la función androgénica de las glándulas suprarrenales.
º Valores superiores a 7000 ng/ml sugieren la presencia de un tumor suprarrenal productor de andrógenos.

• Dihidrotestosterona (DHT):
º La testosterona es convertida en los tejidos periféricos, en DHT por la 5alfareductasa.
º Andrógeno muy potente y es el responsable primario de lo efectos androgénicos sobre los folículos pilosos.

• Globulina fijadora de hormonas sexuales:
º La insulina y la testosterona disminuyen sus niveles mientras que los estrógenos y las hormonas tiroideas los aumentan.
º Une estrógenos y andrógenos.

Síndrome del ovario poliquístico (SOP)
• Etiología: desconocida
• Incidencia: 1-5 %
• Patogenia
º Alteración de la secreción de GnRH que produce elevación de la LH con disminución de la FSH y la consecuente estimulación de la teca ovárica e hiperproducción de androgenos (androstenediona y testosterona). Asimismo, en el 50 % de las pacientes aumenta la produccion de androgenos adrenales (DHEA y SDHEA). El exceso de andrógenos produce un incremento en los niveles de estrogenos, sobre todo estrona. La consecuencia del hiperandrogenismo es la obesidad, el hirsutismo y la anovulacion.
º Suele asociarse con insulinorresistencia y en el 20-30 % de los casos con hiperprolactinemia.
º La anovulacion cronica aumenta el riesgo de hiperplasia y cancer de endometrio debido al estímulo estrogenico de manera constante.
• Clinica
º Esterilidad por la anovulacion.
º Hirsutismo (80 %): puede acompanarse de acne
º Alteraciones del ciclo (60 %): oligo-amenorrea
º Obesidad (50 %)
º Acantosis nigricans:. hiperpigmentacion e hiperqueratosis de la piel. No es patognomonica de SOP. Se encuentra en pacientes
con insulinorresistencia.
º Se pueden asociar insulinoresistencia e hiperprolactinemia
• Diagnostico
º Criterios de Rotterdam del 2003: se deben cumplir al menos dos de los tres criterios que se describiran a continuacion y deben
ser excluidas otras causas de hiperandrogenismo.
- Oligo- o anovulacion
- Signos clinicos y/o bioquimicos de hiperandrogenismo
- Ovarios poliquisticos por ecografia
º Ecografia ginecologica: volumen ovarico aumentado y 10 o mas foliculos pequenos subcorticales (2-10mm).
º Perfil hormonal: siempre debe solicitarse en la fase folicular temprana, es decir, entre el segundo y el quinto dia del ciclo menstrual.
- LH, FSH, Estradiol, androstenediona, testosterona total y libre, SDHEA, 17OH progesterona
- PRL si se sospecha hiperprolactinemia asociada
º Glucemia e insulina si se sospecha insulinoresistencia
º Para evaluar el hirsutismo se utiliza el puntaje de Ferriman y Gallawey que consiste en valorizar nueve zonas androgeno-sensibles otorgando una puntuacion de 1 a 4 por cada item, segun la intensidad del vello.
- Hirsutismo leve: ≤ 12 puntos
- Hirsutismo moderado: 12-14 puntos
- Hirsutismo severo: 24-36 puntos

Tratamiento
a) Sin deseos de fertilidad:
• Progesterona micronizada 200 mg/d desde el 15-25 días.
• Anticonceptivos orales: con bajas dosis de estrógenos y un gestágeno con poco poder androgénico (ciproterona-drospirenona).
El objetivo consiste en evitar la hiperplasia de endometrio por el efecto de los estrógenos sin oposición.

b) Con deseos de fertilidad:
Citrato de clomifeno para inducir la ovulación es la droga de elección.
• Hirsutismo:
º Si la causa es suprarrenal: dexametasona para lograr su supresión.
º Antiandrógenos:
º La respuesta es lenta con una duración mínima del tratamiento de 6 meses
º Además, la distribución pilosa previamente establecida no retrograda con la supresión androgénica.
• Obesidad e insulinoresistencia:
º Actividad física
º Dieta
º Insulinosensibilizadores: metformina
• Hiperprolactinemia:
º Cabergolina o bromocriptina

c) Tumores ováricos o adrenales productores de andrógenos:
• Causa poco frecuente de hiperandrogenismo. Son raros.
º El más virilizante es el de Sertoli-Leydig.
º Los de las células de la granulosa y los tecotas son los más comunes.
• Producen signos de hiperandrogenismo o virilización de rápida aparición.
• Niveles de testosterona mayores a 200 ng/dL deben inducir a la sospecha de un tumor productor de andrógenos de origen adrenal u ovárico
• Niveles de DHEA-S aumentados harán sospechar un tumor adrenal.
º El tratamiento es quirúrgico con o sin radio y quimioterapia asociadas.

d) Hiperplasia Suprarrenal congénita
Ver capítulo de amenorreas.

e) Síndrome de Cushing
Ver capitulo de amenorreas.

f) Hirsutismo idiopático: pacientes hirsutos con laboratorio normal.
• El 5-15% de los pacientes con hirsutismo pertenecen a esta categoría. Aumento de la actividad de la 5a-reductasa que convierte en la célula blanco, la testosterona en DHT.
• El tratamiento es el mismo que el descrito en poliquistosis ovárica.

g) Inducido por drogas: Danazol, glucocorticoides, anabólicos.

h) Otras causas
• Cuadros de hipotiroidismo o hiperprolactinemia: por disminución de la SHBG

 

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