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Leiomioma uterino

• Los miomas son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino y se originan del músculo liso. Suelen ser múltiples.
• Son la indicación más frecuente de histerectomía (30%)
• Prevalencia: 20-25% en la raza blanca, siendo aun más frecuente en la raza negra (50%)
• Edad de máxima incidencia: 35-54 años (90% de los casos) 30% al 50% son asintomáticos.

Etiopatogenia

• Desconocida, aunque se postula que tanto los estrógenos como la progesterona aumentan el tamaño de los mismos.
• Tienden a evolucionar en posmenopáusica
• Factores de riesgo: raza negra, historia familiar, nulíparas

Clasificación

Según su ubicación en el cuerpo (corporales) o cuello uterino (cervicales) y según su crecimiento en el miometrio (intramurales, subserosos o submucosos)
Corporales (95%)
Son hormonodependientes, por lo cual tienden a involucionar en la menopausia
º Intramurales (55%): son los más frecuentes. Proliferan en la porción central del miometrio. Producen hipermenorreas por alteración de la contractilidad miometrial. Pueden provocar dolor e infertilidad
º Subserosos (40%): situados bajo el peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar grandes dimensiones antes de producir sintomatología. Inicialmente son sésiles, aunque pueden convertirse en pediculados.
Pueden provocar síntomas por compresión de órganos vecinos (vejiga, recto), sufrir una torsión con abdomen agudo (pediculados), provocar sensación de peso o distensión abdominal. Los miomas intraligamentarios son una variedad del subseroso; se ubica entre las hojas del ligamento ancho. Pueden comprimir o desplazar el uréter.
º Submucosos (5-10%): protruyen en la cavidad uterina y suelen producir metrorragias. Pueden ser pediculados y prolapsarse a través del canal cervical (mioma nascens).
Cervicales (5%): No son hormonodependientes. Ocasionan síntomas por compresión de órganos vecinos (uréter, vejiga, recto) con dolor o retención urinaria

Figura Miomas uterinos y localización

 

Clínica

Depende del número, tamaño y ubicación de los miomas
• 50 a 70% de los miomas tienen síntomas muy variables:
• Hipermenorrea: síntoma más común, produciendo menstruaciones abundantes con coágulos que se prolongan hasta 10 días o más (más común en intramurales).
• Metrorragia: aparece en el intermenstruo, más común en submucosos
• Dolor: puede ser el resultado de la torsión de un mioma pediculado (subseroso), de la compresión nerviosa, de la degeneración miomatosa (intramurales grandes) o de la dilatación cervical producida por un mioma nascens (submucoso).
• Síntomas por compresión de órganos vecinos: retención urinaria, polaquiuria, tenesmo, constipación (más frecuente en miomas cervicales e intraligamentarios)
• Aumento del volumen abdominal
• Esterilidad: aumento de la tasa de abortos, por obstrucción tubaria, por compresión por mioma intramural o al deformar la cavidad endometrial dificultando la implantación.
• Anemia: ferropénica secundaria a la hipermenorrea

Complicaciones: alteraciones secundarias

• Degeneración hialina: es la más frecuente (65%). Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Es más frecuente en los subserosos. Postmenopáusicas.
• Degeneración quística o mixoide (4%): licuefacción del tejido hialino
• Degeneración roja: es una forma de necrosis que ocurre cuando el mioma crece aceleradamente en poco tiempo, produciéndose un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritación peritoneal. Es la degeneración más frecuente durante el embarazo.
• Calcificación (4-10%): es más común en las posmenopáusicas
• Necrosis (necrobiosis): se origina por un trastorno en la vascularización, especialmente en miomas pediculados. La necrosis predispone a la infección del mioma. Produce un cuadro de dolor abdominal, que puede estar acompañado de leucocitosis. Degeneración roja: es una forma de necrosis asociada al embarazo
• Atrofia: involución, por menor irrigación y estimulo hormonal
• Transformación maligna (rara, 0.5%)

Embarazo

• Los miomas pueden crecer durante el embarazo y disminuir su tamaño después del parto. De todas formas, el comportamiento es variable.
• Pueden aparecer complicaciones por el crecimiento uterino: necrobiosis (disminuye la irrigación) o torsión de miomas subserosos pediculados (desplazamiento)
• Aumento de la tasa de parto pretérmino, RPM, anomalías de presentación (pelviana, transversa), distocias dinámicas, atonía uterina, retención placentaria

Diagnóstico

• Anamenesis y examen físico
• Ecografía: es el método más útil, ya que permite medirlos, localizarlos y diagnosticar sus complicaciones.
• Histeroscopía: es útil para el diagnóstico y tratamiento de los miomas submucosos.
• Histerosalpingoscopía: grado de distorsión de la cavidad y permeabilidad de las trompas.

Tratamiento

El tratamiento depende de los siguientes factores: edad, fecundidad, sintomatología, estado general, número, tamaño y ubicación de los miomas.
Conducta expectante: en los miomas pequeños y asintomáticos, con evaluaciones ecográficas periódicas cada 6 meses y durante el embarazo.Tienen indicación de tratamiento aquellos miomas que produzcan síntomas (dolor, compresión), sangrado con anemia, alteración de fertilidad o que tengan un crecimiento acelerado. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
Tratamiento médico:
º Se utilizan AINEs y hormoterapia para inhibir o modificar el sangrado.
º Drogas utilizadas: progesterona, acetato de noretisterona, gestrinona
º Análogos de GnRh: disminuyen transitoriamente el volumen y vascularización de los miomas y con ello su sintomatología. Facilitan la cirugía. Se administran previamente a la cirugía o ante la contraindicación de tratamiento médico. No están indicadas de rutina, ni se pueden indicar por largos períodos, por afectar el metabolismo óseo.
º Embolizacion arterial.
Quirúrgico
º Indicaciones:
- Paciente con tumor asintomático cuyo volumen supera el de un útero grávido de 3 meses (sobrepasa la mitad de la línea umbilicopubiana 12-14 cm.)
- Paciente sintomática con metrorragia que no responde al tratamiento médico
- Paciente con síntomas por compresión
- Miomas subserosos o submucosos pediculados
- Presencia de complicaciones, especialmente rápido crecimiento
- Mioma cervical
- Mioma como única causa de esterilidad
º Tipos de cirugías
- Miomectomía (cirugía conservadora): en mujeres jóvenes con deseo de paridad. La vía de ingreso puede ser abdominal, laparoscópica o histeroscópica, dependiendo de la ubicación y tamaño del mioma y la experiencia del cirujano.
- Histerectomía (cirugía radical): miomas sintomáticos, de gran tamaño, fracaso de tratamiento conservador o paridad cumplida. La histerectomía puede ser total (se extrae todo el útero), subtotal (no se extrae cuello uterino) y fúndica (resección del fondo uterino). La histerectomía total es el procedimiento de elección. Antes de los 45 años deben conservarse los anexos, después es aconsejable realizar una anexohisterectomía total

Adenomiosis

Definición

• Presencia de glándulas endometriales dentro del espesor del miometrio (focos endometriosicos).
• Casi siempre se acompaña de hipertrofia miometrial
• Suelen coexistir miomatosis uterina y endometriosis

Epidemiología

• Es más frecuente en la edad fértil y disminuye su prevalencia después de la menopausia
• Su origen es desconocido

Clínica

• Dolor pelviano y dismenorrea son los síntomas comunes
• Ocasionalmente se presenta con metrorragias disfuncionales
• Sospecha diagnóstica por ecografía, con diagnóstico final por anatomía patológica

Tratamiento

• Histerectomía


Hiperplasia de endometrio

• Estado de hiperestimulación estrogénica en un endometrio susceptible con alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y el estroma.
• Constituye un espectro de lesiones con distinto potencial maligno (precancerosas)

Tabla Clasificación según la OMS

Clasificación OMS 1994 Riesgo desarrollar carcinoma
Hiperplasia simple sin atipía 1 %
Hiperplasia compleja sin atipía 3 %
Hiperplasia simple con atipía 8 %
Hiperplasia compleja con atipía 29%

 

Potencial maligno: la hiperplasia con atipía debe ser considerada una lesión premaligna, especialmente en pacientes posmenopáusicas. Las lesiones sin atipías tienen un riesgo de progresión del 2% comparado con un 29% en las que presentan células atípicas.

Factores de Riesgo

Son los mismos que los del cáncer de endometrio (obesidad, diabetes, hipertensión, anovulación y estrogenoterapia sin oposición)

Diagnóstico

• Histopatológico: ante una metrorragia de la postmenopausia se deberá explorar el endometrio mediante biopsia (a ciegas RBF) o videoasistida (histeroscópica)
• También se recomienda realizar biopsia de endometrio en caso de diagnosticar por ecografía transvaginal un endometrio engrosado, definido como aquel que mide más de 15 mm en la premenopáusica y más de 5 mm en la posmenopáusica.

Tratamiento

Hiperplasias simples o complejas sin atipía: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/d durante 14 días en la segunda fase del ciclo, por espacio de 3 a 6 meses. Pueden usarse otros progestágenos: acetato de noretisterona, acetato de ciproterona, progesterona micronizada. Es mandatorio repetir la biopsia a los 3 a 6 meses
Hiperplasias atípicas: histerectomía total. Paciente con deseo de paridad, tratamiento con progestágenos y control estricto.

 

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