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Definición

• Aumento anormal, persistente y objetivamente demostrable de secreciones que por exudación, trasudación, hipersecreción o por mecanismos mixtos se originan en cualquier sitio del aparato genital.
• El flujo vaginal normal es transparente, heterogéneo e inodoro.
• Se origina en el drenaje hacia la vagina de diferentes glándulas (vestibulares, de Bartolino, del cérvix, del endometrio, del endosalpinx), del trasudado de la pared vaginal y de la descamación de células de las paredes vaginales.
• El pH normal de la vagina es de 3.8-4.2, debido a la presencia del bacilos de Döderlein (Lactobacillus aciduphylus).
• En los hipoestrogenismos (p.ej: menopausia) y en la primera infancia, el pH suele ser superior a 6.
• La “prueba de las aminas” consiste en la adición de KOH al exudado: es negativa si no cambia de olor.
• Flora vaginal normal: microorganismos aerobios y anaerobios.
• En la flora normal pueden encontrarse microorganismos que pueden ser patógenos: E.coli, Bacteroides fragilis, S.aureus, estreptococos del Grupo B y especies de candida.
• Periovulación: aumento del pH, cambios en el moco cervical.

Etiología

• Las infecciones del tracto genital inferior pueden dividirse en 2 grupos:
º Endógenas: producidas por gérmenes de la flora normal que ante ciertas situaciones pueden desencadenar una infección (ej cándida y vaginosis bacteriana)
º Exógenas: producida por gérmenes que no forman parte de la flora normal, se denominan enfermedades de transmisión sexual (ej tricomonas, chlamydia, etc)
• Más del 90% de las infecciones vulvovaginales son producidas por los siguientes microorganismos:
º Gardnerella vaginalis
º Cándida
º Trichomonas vaginalis
• El 10% restante incluyen: vaginitis atrófica, vaginitis por cuerpo extraño, micoplasmas, gonococo, clamydias, herpes genital, parásitos (oxiurus en niñas), vaginitis alérgicas, etc.

Gardnerella vaginalis (Vaginosis bacteriana)

• Es la infección vulvovaginal más frecuente.
Etiología: Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Peptostreptocccus, Mycoplasma hominis y Mobiluncus.
• Factores de riesgo: actividad sexual, duchas vaginales.

Clínica

• 50% son asintomáticas
• Flujo: blancogrisáceo, maloliente, de baja densidad, homogéneo, que reviste casi toda la pared vaginal (“pincelada”) y el introito vaginal.

Diagnóstico

• pH > 4.5
• Prueba de las aminas + (intenso olor a pescado en descomposición)
• Células diana o “clue cells”: células epiliales vaginales, tachonadas de cocobacilos Gram - sobre un campo claro con muy pocos leucocitos.
• Reacción inflamatoria negativa.

Tratamiento

• Metronidazol o clindamicina vía local (6 días) o vía oral.
• En caso de embarazo: ampicilina vía oral por 7 días
• No es necesario tratar a la pareja en forma rutinaria, solo si recidiva.
• No deben tratarse las pacientes asintomáticas, salvo pre-concepcionalmente, durante el primer trimestre del embarazo (se asocia a parto pretérmino) o antes de someterse a intervenciones ginecológicas.

Candidiasis (Moniliasis)

• El agente etiológico es una levadura, generalmente Cándida Albicans, menos común C. glabrata, cruzei, tropicalis.
• 30% de las mujeres están colonizadas en forma asintomática.
Se habla de candidiasis recurrente cuando presentan >3-4 episodios anuales.

Clínica

• Prurito vulvar acompañado de un flujo vaginal espeso, en grumos (“queso cottage”).
• Puede presentar ardor vulvovaginal, dispareunia
• Los síntomas se exacerban la semana previa a la menstruación.
• Factores predisponentes: estados hiperestrogénicos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, corticoterapia, antibioticoterapia, HIV.

Diagnóstico

• Anamnesis
• Examen físico: flujo asociado a gran inflamación vulvar, lesiones descamativas y exulceraciones
• Infección activa: presencia de pseudohifas
• El cultivo no es necesario para realizar el diagnóstico, salvo en caso de recurrencia.
• pH vaginal <4.5.

Tratamiento

• Los azoles son el tratamiento de elección (clotrimazol, fluconazol, miconazol, ketoconazol)
• La vía más utilizada es la tópica vaginal
• La vía oral tiene la ventaja de tratar el reservorio intestinal y requerir una sola dosis de fluconazol

Tricomoniasis

• El agente etiológico es un protozoo tetraflagelado
• Es una ETS (se recupera en el 75% de las parejas sexuales masculinas de las pacientes infectadas)

Clínica

• Flujo abundante ligeramente maloliente, homogéneo de color amarillo verdoso, con burbujas de aire.
• Puede existir como único signo o acompañarse de irritación o prurito.
• Colposcopía: colpitis a puntos rojos o “cérvix en fresa”.

Diagnóstico

• Examen en fresco: se visualiza el protozoo piriforme móvil. Es un método fácil y seguro. Sensibilidad: 80%
• Si no se descubren mediante este método pueden realizarse un cultivo. Sensibilidad: 95%

Tratamiento

• Metronidazol vía oral, monodosis de 2g.
• Debe tratarse a la pareja.
• En el primer trimestre del embarazo puede usarse clotrimazol, aunque es poco efectivo.

Tabla comparativa de gérmenes que producen vulvovaginitis

  Cándida Vaginosis bacteriana Trichomonas
Flora habitual SI SI NO
Etiologia C.Albicnas Complejo GAMM Trichomona
Sintomas Prurito, ardor Poco frecuente Ardor,quemazón, prurito
Flujo Leche cortada Abundante, blanco-grisáceo Abundante amarillo-verdoso con burbujas
pH <4.5 >4.5 >4.5
Test aminas NO SI SI
Microscopía Hifas, pseudomicelio “Células clue” Parásito
Tratamiento Azoles Metronidazol Metronidazol
Tratamiento a la pareja Si tiene síntomas NO SI

 

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