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Definiciones

Climaterio: período de la vida de la mujer que abarca los años en los que cesa definitivamente la función reproductiva debido a la pérdida de la actividad ovárica.
Incluye la premenopausia, la perimenopausia y la postmenopausia.
Menopausia: último período menstrual diagnosticado retrospectivamente luego de un año de amenorrea.
Ocurre en promedio a los 51.4 años. Se la considera precoz cuando ocurre antes de los 40 años y tardía, luego de los 55 años.
Premenopausia: comprende los años de transición hasta que se instala la menopausia.
º Duración variable
º Irregularidades menstruales y en algunos casos sofocos
º Alteraciones hormonales: aumento principalmente de FSH con niveles fluctuantes por disminución de la inhibina folicular. Es el cambio endocrinológico más precoz de la perimenopausia
Perimenopausia: desde un año antes hasta un año después de la última menstruación.
º Aumento de la sintomatología vasomotora
º Amenorrea
Menopausia precoz: aquella que ocurre antes de los 40 años. Incidencia: 1%

Etiología

• Desconocida la mayoría de las veces
• Anomalías cromosómicas
• Enfermedades autoinmunes
• Enfermedades metabólicas
• Latrogénica: por quimio o radioterapia, cirugías pelvianas
• Síndrome de ovário resistente

Modificaciones fisiológicas

Endócrinas

• FSH: aumenta X 10 veces (>40 mUI/ml)
• LH: aumenta X 3 veces
• Estrógenos:
º Estradiol < 20 pg/ml
º Producción ovárica despreciable.
º Predomina la estrona a partir de conversión periférica a partir de la androstenediona.

Metabolismo lipídico

• Aumento de peso
• Aumento del colesterol, LDL y triglicéridos con disminución de HDL

Cardiovasculares

Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular después de los 50 años por pérdida del efecto protector de los estrógenos.

Metabolismo óseo

Aceleración de la pérdida de masa ósea por mayor resorción. La mayor pérdida se produce durante los 3 primeros años.

Neurovegetativas

Sofocos: síntoma más frecuente del climaterio (75%). Se caracterizan por oleadas de calor en cara, cuello y pecho, enrojecimiento de la piel y sudoración.

Mamarias

Reemplazo adiposo de la glándula y remisión de la mastopatía fibroquística

Genitourinarias

• Útero y ovarios: disminución de su tamaño
• Atrofia vulvar, vaginal, uretral y vesical: dispareunia, sequedad vaginal
• Relajación del piso pelviano: prolapsos e incontinencia de orina de esfuerzo
• Síntomas urinarios: disuria, polaquiuria, incontinencia de apremio

Dermatológicas

Pérdida de la elasticidad y sequedad de la piel

Psicológicas

Fatiga, labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, disminución de la libido, estado de ánimo depresivo, desconcentración, pérdida de la memoria.

Diagnóstico

• Amenorrea de 1 año de evolución acompañada o no de síntomas climatéricos
• FSH > 40mU/ml y estradiol < 20 pg/ml

Tratamiento: Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)

• Objetivos:
º Alivio de los síntomas climatéricos
º Prevención de la osteoporosis
• Esquemas terapéuticos
º Estrógenos naturales sin oposición: en mujeres histeretomizadas en las cuales no es necesario el efecto protector de los progestágenos sobre el endometrio.
º Terapia combinada estro-progestínica:
- Cíclica (con sangrado mensual)
- Contínua ( sin sangrado)
- En general los estrógenos se administran por vía oral o transdérmica y los progestágenos por vía oral.
º Tibolona:
- Tiene efectoestrogénico, progestacional y levemente androgénico.
- Mejora los síntomas climatéricos
- No causa estimulación del endometrio
- Recomendable luego de dos años de amenorrea
- Previene la osteoporosis
º Moduladores Selectivos de los receptores de Estrógenos (SERMs):
- Raloxifeno.
- No ejerce acción estrogénica sobre el endometrio ni las mamas
- Efecto protector a nivel óseo

Contraindicaciones de la TRH

Se basan en el efecto negativo que pudieran tener los estrógenos en las diferentes situaciones.
Absolutas
º Trombosis vascular reciente
º Antecedente de carcinoma de endometrio
º Antecedente de cáncer de mama
º Ginecorragia sin diagnóstico etiológico
º Hepatopatía activa
º Lupus eritematoso sistémico
º Melanoma
Relativas
º Hipertrigliceridemia
º Migrañas
º DBT
º HTA severa
º Litiasis biliar
º Otoesclerosis
º Hiperplasia endometrial previa
Evidencia reciente sugiere que el riesgo de cáncer de mama aumentaría con el tiempo de tratamiento, siendo significativo si éste fuera mayor a 5 años.

Medicina preventiva

• Control ginecológico anual: PAP, examen mamario y pélvico
• Mamografía:
º Cada 1 o 2 años a partir de los 40 años
º Anual a partir de los 50 años
º Entre los 35 y los 40 años se deberá realizar una basal en pacientes con antecedentes heredofamiliares
• Densitometría ósea:
º A partir de los 65 años si no presenta factores de riesgo
º Mujeres histerectomizadas antes de los 35 años
º Mujeres con 2 o más factores de riesgo, a partir de la menopausia

Metrorragia de la postmenopausia

• Si bien es más frecuente que ocurra como consecuencia de la atrofia del endometrio, siempre debe descartarse la patología maligna del endometrio.
• Se solicitarán:
º Ecografía transvaginal: evaluar línea endometrial. Normal: menor a 5 mm.
º Biopsia de endometrio ambulatoria o raspado uterino fraccionado
º Histeroscopía diagnóstica

Osteoporosis

La masa ósea aumenta desde la niñez hasta lograr un pico máximo alrededor de los 30-40 años. Luego se produce una caída paulatina de la misma conforme avanza la edad, con una pérdida anual del 1%. En las mujeres, esta pérdida aumenta a 2-6% en los años que siguen a la menopausia.

Factores de riesgo

• Raza blanca
• Predisposición genética: el 80% de la masa ósea depende de la herencia
• Escasa ingesta de calcio: es importante asegurar una ingesta diaria de 1,5 g/día para mantener el balance cálcico
• Hábito corporal delgado
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Menarca temprana
• Menopausia precoz
• Corticoterapia, anticonvulsivantes, heparina, hormonas tiroideas crónicas
• Antecedentes familiares de fracturas osteoporóticas
• Baja ingesta de calcio

Diagnóstico

• Densitometría ósea: de región lumbar y cuello de fémur
• Marcadores plasmáticos y urinarios: se correlacionan con el turn-over óseo

Tratamiento

• Asegurar un adecuado aporte de calcio a través de la dieta o por suplemento mineral
• Asegurar un adecuado balance de vitamina D por exposición solar o suplemento dietario
• Bifosfonatos: fijadores de calcio
• Corregir los factores de riesgo modificables: tabaco, sedentarismo, etc.

 

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